老年患者的麻醉处理

老年患者的麻醉处理

黄岳平刘炜明陈焕新王育东

黄岳平刘炜明陈焕新王育东(甘肃省徽县人民医院麻醉科742300)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0165-02

年龄并非外科危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和疾病/残疾是增加手术危险因素的决定因素，随着老龄社会的到来，70岁以上老年病人手术量增加。如何处理好围术期安全，减少并发症和麻醉意外情况的发生，是麻醉成败的关键，因此要求我们做好术前评估，了解全身情况和重要器官功能和储备功能，对功能减低和衰竭做出判断，现将我院2000—2010年共696例70岁以上患者麻醉处理报告如下。

一．临床资料

696例中，男442例，女254例。年龄70-75岁348例，76-80岁106例，81-90岁64例，91-92岁8例，手术种类：普通外科298例，神经外科128例，胸外科26例，泌尿外科120例，骨科124例.

本组患者心、脑血管疾病328例，贫血62例，糖尿病29例，老慢支22例，休克27例，其他19例。

二．麻醉方法

全身麻醉262例占37.6%。麻醉诱导用咪哒唑仑2mg，芬太尼6ug/kg，依托咪酯3mg/kg，维库溴安0.1mg/kg快速气管插管，麻醉维持用丙泊酚泵注或吸入异氟醚，间断注射维库溴安维持肌松。其余434例用：腰麻用0.75%布比卡因1.5ml，硬外阻滞用0.894%罗哌卡因5-15ml，腰麻--硬外联合麻醉则用先行腰麻，后硬膜外补充的原则。并严格控制麻醉平面，血压低于基础血压的15%给贺斯500ml，必要时给麻黄碱10mg。

老年患者术中及术后并发症常见为心血管病，肺部感染，出血性休克等，术中，椎管内麻醉出现房颤3例，胆心反射5例，出血性休克6例，全麻发生房颤4例，感染性休克2例，出血性休克4例均对症处理后好转。术后全麻发生肺部感染26例，椎管内麻醉11例。

三．讨论

老年患者手术麻醉时，可能有明显的或潜在的器官功能不全，如高血压、心肌缺血、呼吸病、肝肾功能不全等，麻醉选择不仅受病人临床情况和手术性质的影响，还要考虑到病人的生理和病理的影响，因为老年患者除所患的外科疾病之外往往合并其他并发症的存在，有时并发症常构成手术和麻醉的主要危险因素。

所以术前应了解其心脏代偿功能，估计病人对麻醉及手术的耐受程度是非常重要的。麻醉方法和麻醉剂的选择要根据麻醉师的临床经验以及对机体影响小和最安全有效的方法。由于老年人药代动力学和药效动力学的改变及药物和血清蛋白结合力下降，使药效增强和药物半衰期延长。因此无论采取何种麻醉，麻醉性镇痛药、镇静药物剂量应减少，吸入性麻醉药应以低浓度，避免对呼吸和循环的过分抑制。

在696例老年患者麻醉中合并心电图异常及高血压约占46%，心电图异常多是心动过缓，心动过速，期外收缩和传导阻滞。从老年人循环系统的生理特点及临床表现维持麻醉平稳是重要一环，适当控制麻醉深度，保持术中生命体征平稳，供氧充分，防止CO2蓄积，有条件的应做好麻醉深度监测和有创监测（如中心静脉压，肺动脉楔压）。

选择全身麻醉时，气管插管力求诱导平顺，术中保持呼吸道通畅。对于常时间手术患者应注意静脉麻醉剂与吸入麻醉剂的协同作用，使患者清醒延迟和呼吸恢复缓慢，因此术毕何时拔除气管导管是非常重要的问题，一定要严格掌握拔管指征，否则过早拔管会发生低氧血症造成严重后果。

椎管内阻滞的434例虽采用低浓度，小剂量给药方法，但麻醉后血压大都趋于下降，平均下降12.7—32.4mmhg不等，尤其腹部探查，颅内血肿清除，和胆囊牵拉时引起的胆心反射，血压下降更为严重。其治疗方法除适当的加快输液速度，用胶体液增加血管容量，加用升压药物，麻黄碱，多巴胺等。因老年多伴有脱水，不仅细胞内液减少，细胞外液和血容量也相应减少，患肿瘤、感染、及营养不良的病人更为常见。所以术前纠正电解质紊乱和补充水分必须重视，对肾功能不全病人，电解质的补充应按生化检查进行。老年心肌收缩力减弱，血循环迟滞，麻醉后更加重，深静脉栓塞发生率高于年轻人，特别是大关节手术后，以及术中低血压者，也增加了肺动脉栓塞的危险性。故麻醉前应开放静脉，适当扩容必要时给血管活性药物。

胆心反射的预防处理：胆囊颈部利多卡因封闭，牵拉轻，也可在提胆囊前注射阿托品收到很好的效果。

对高血压、冠心病及肥胖老年患者要特别注意体位的变化和术毕搬动时血压的波动，，尤其是全麻患者注意呼吸道通畅，因老年口腔咽喉部软组织松驰，舌根易后坠，以防呼吸道梗阻。

要防止术后肺部感染，既是局麻或部位麻醉也不可避免，因此术后精心护理是非常重要的，应鼓励病人咳嗽，并早期下床活动，及时应用病人自控镇痛，保持室内温湿度，对已发生肺部感染并发症时除积极药物治疗外，还应呼吸治疗和物理治疗。

总之，老年病人的麻醉应术前会诊，对有合并症者术前应作相应处理，特别是并存心肺功能不全的病人应争取手术前达到最大程度的治疗和改善。麻醉应尽可能选择对病人生理干扰小，安全范围大，便于调节和麻醉效果确切的方法，争取以最小的药量达到最佳的麻醉效果。与全麻相比，椎管内麻醉老年病人带来更大的益处，尤其适合肺部高风险的病人。但全麻的安全性也很重要，尤其对休克和危重病人，最好采用气管插管，可以确保呼吸道通畅。