辨证论治慢性收缩性心力衰竭

辨证论治慢性收缩性心力衰竭

孙中华

孙中华（辽宁省沈阳市沈河区第二中医院辽宁沈阳110016）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0098-02

慢性收缩性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，是心内科常见病、多发病之一。笔者在临床过程中，辨证使用中药汤剂治疗，现总结如下，供同道参考。

1病因病机

现代医学所言心衰与古代记载的“心水”病证相同。《素问?逆调论篇》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也。”《华佗中脏经》云：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁。”宋《三因方?水肿》谓：“短气，不得卧，为心水。”《金匮要略?水气病脉证并治》云：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦躁，其人阴肿。”汉?张仲景在《金匮要略》中首先提出了“心水”病证名称。历代先贤论述了心水的证候、病因病机和治法方药，指出心阳虚损是心水发生的主要病因病机，古人还提出“气虚血瘀”、“血不利则为水”，临床表现出心悸、短气、卧则喘、身肿等证，这些论述和现代医学中充血性心力衰竭的临床表现类同。证明中医经典论著中提出的“心水”和现代医学中所言“心力衰竭”的临床意义是一致的。

《素问?生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚，功能不全，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调。心脏有收缩和舒张功能，根据阴阳来分，收缩属阳，舒张属阴，由此，我们可以认为，收缩性心力衰竭是阳气不足。

中医学认为，心属火，为阳中之阳脏；肾为水火之宅，内藏真阴真阳。心火下交于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢。肾中真阳上升可温养心火，心火下降制约肾水泛滥而助真阳。一旦心阳虚衰不能制约肾水，肾水泛滥可致肾阳虚；或肾阴虚，心阳失其温助，亦致心肾阳虚，水火逆乱，甚至心肾亡阳。出现喘咳、胸闷、心悸奔豚、小便不利、水肿、腹痛吐利、肢体沉重疼痛，重者见四肢厥冷、冷汗淋漓等。

正如《伤寒论》少阴病的提纲证所言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病全身衰竭，可出现脉搏变弱变细，精神萎靡等临床表现。从脉证分析其病机主要是心肾阳衰，心寒内盛，即仲景所言“亡阳也”。因此，治疗要从少阴（心肾）入手，重在温壮心肾阳气，即“急温之”，四逆汤类方正是根据这样的病机而创立的。

基于以上认识，无论何种心脏病引起的心力衰竭，均始于心气虚而渐至心阳虚，心之气阳虚是心里衰竭的始动机制。心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或淤滞形成瘀血。或气阳两虚水液失于温化疏布，留聚体内形成水饮。当瘀血与水饮形成后，更加戕害心气心阳，使之更虚，病程日久累及于肾，心肾俱虚，病情更加严重，终至形成本虚标实的心力衰竭。

2辨证论治

在临床工作中体会到参照心功能分级探讨中医辨证分型的规律，简便易行，临床容易掌握，有利于探讨辨治慢性心力衰竭的规律。

心功能分级目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力进行分级，它能大体上反映病情的严重程度，与中医的症状诊断学比较接近。以此为切入点进行辨证施治比较符合中医以人为本的思想。

心功能Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、气促或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心力衰竭。中医辨证多属气虚血瘀，治疗宜益气活血为大法，方用自拟益气活血汤：由黄芪、太子参、三七、三棱、莪术、桃仁、红花、鹿角片等组成。诸药合用共奏益气活血、温肾强心之功效。临床疗效观察和实验研究两方面表明，本方可清除自由基，改善心肌供血，预防重构。患者左心功能的恢复，体力、身体状况及生存质量的改善等方面也较未用中药者好[1-2]。

心功能Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。中医辨证多属心肾阳虚，治疗宜平补肾阴肾阳，方用鹿角汤：由鹿角、补骨脂、淫羊藿、山萸肉、女贞子、沉香等组成。鹿角温补肝肾、补益精血，使肾气有根，自然上通于心，为君药；补骨脂补肾助阳、纳气平喘，淫羊藿温肾壮阳，二药共同协助君药温补肾阳，为臣药；山萸肉补益肝肾、收敛固涩，女贞子补益肝肾之阴，在方中含“阴中求阳”之意，沉香温肾纳气、降逆平喘，诸药合用共奏调补阴阳、温肾强心之功效。

心功能Ⅳ级:心脏病患者不能胜任任何体力活动，休息状态下也可有心力衰竭或心绞痛症状，体力活动后加重不适。亦称Ⅲ度或重度心力衰竭。中医辨证多属阳虚水泛，治疗宜益气温阳、活血利水，方用自拟强心汤：由附子、桂枝、肉桂、黄芪、党参、太子参、鹿角片、葶苈子、桃仁、川穹、补骨脂、女贞子、猪苓、茯苓、车前子、车前草、大腹皮等。诸药合用，共奏益气温阳，活血利水的作用。

参考文献

[1]舒静，董耀荣.益气活血方治疗心室重构的临床研究[J].江苏中医，2000,21（9）：13-15.

[2]冯其茂，董耀荣，杨祖福.益气活血方对急性心肌梗死后左室重构的干预[J].中国康复理论与实践，2006，12（6）：475-477.