经皮肾镜取石术大出血的原因分析及防治策略

经皮肾镜取石术大出血的原因分析及防治策略

袁光亚

四川省绵阳市中心医院621000

摘要：目的分析经皮肾镜取石术（PCNL）术后大出血原因，总结经皮肾镜取石术后出血的防治方法，提高经皮肾镜术后出血的处理水平。方法回顾性分析2012年1月至2014年12月PCHL术中、术后出血＞600ml的10例患者的临床资料。男7例，女3例；年龄46~72岁，平均49.2岁；3例为输尿管上段结石，7例为肾脏结石。结果6例患者经应用止血药、夹闭造瘘管、造瘘管牵引等治疗出血症状得到有效控制，4例无效的患者采用超选择性栓塞治疗后出血停止。随访发现患肾功能状态均恢复良好。结论大出血是PCNL的一种严重并发症，处理不当可能导致严重后果，选择正确入路，提高穿刺准确性，及时应用止血药、夹闭造瘘管、超选择性肾动脉栓塞等方法能有效防治PCNL术后大出血，减少或避免肾脏切除等严重后果。

关键词：经皮肾镜取石术；出血；肾动脉栓塞；防治

【Abstract】ObjectiveAnalysisofpercutaneousnephrolithotomylithotripsy（PCNL）aftermassivehemorrhage，preventionmethodsaresummarizedpercutaneousnephrolithotomybleeding，improvepercutaneousnephrolithotomybleedingaftertreatmentlevels.MethodsAretrospectiveanalysisfromJanuary2012toDecember2014PCHLpostoperativebleeding>600mlofclinicaldataof10patients.7males，3females；aged46to72years，mean49.2years；threecasesofureteralcalculi，sevencasesofkidneystones.Results6patientsafterapplicationofhemostatic，clippingfistula，fistulatreatmentofbleedingandothersymptomsoftractionhasbeeneffectivelycontrolled，fourcasesweretreatedwithineffectiveaftersuper-selectiveembolizationtostopbleeding.Follow-upfoundsufferingfromrenalfunctionrecoveredwell.ConclusionPCNLhemorrhageisaseriouscomplicationofimproperhandlingmayleadtoseriousconsequences，choosingtherightapproachtoimprovetheaccuracyofpuncture，timelyapplicationofhemostatic，clippingfistula，superselectiverenalarteryembolizationmethodscaneffectivelypreventPCNLpostoperativebleeding，reduceoravoidtheseriousconsequencesofkidneyresection.

【Keywords】percutaneousnephrolithotomysurgery；bleeding；renalarteryembolization；control；

泌尿系结石是泌尿外科住院患者中常年居于首位的疾病之一，发病率高达5%~15%[1]。目前已在国内多家医院常规开展，逐步成为取代开放手术、成为治疗肾和输尿管上段结石的首选方法[2]。PCNL术后的出血比较常见，一般都可通过保守治疗止血，出血超过5d（或停止出血后再次出鲜红色血尿），累计超过600ml可以认为是严重的术后出血，我院在2012年1月至2014年12月开展PCNL治疗泌尿系结石术中、术后出血＞600ml的10例患者经采用合适的止血方法后全部治愈，现分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料

10例患者，男7例，女3例，年龄46～72岁，平均年龄49.2岁，平均血尿时间3～5d，其中肾皮质较厚、轻度积水6例；重度积水4例；肾功能较差、尿素氮（BUN）大于18mmol/L，肌酐大于（Cr）800μmol/L的2例；多发结石6例，单发结石4例；输尿管上段结石3例，肾结石7例；合并有糖尿病5例，高血压2例，1例有肾结石开放手术史。术前均行超声、KUB和CTU检查明确诊断并测定结石相关情况，术前凝血功能检查均正常。

1.2方法

所有患者均采用气管插管全麻后行经皮肾镜碎石取石术，常规留置F14尿管做肾造瘘管并注水囊4ml压迫止血，输尿管内置F6D-J管，插尿管，绝对卧床8d，限制活动2周。术中如发生大出血致视野模糊，可中止手术，留置并夹闭肾造瘘管，行补液及输血治疗，择期行二期手术。术后大出血患者先行保守治疗，予制动，夹闭肾造瘘管，持续膀胱冲洗，应用氨甲苯酸、止血敏、安络血、维生素K等药物止血，同时加强补液及抗感染治疗，必要时输血和抗休克治疗。肾功能不全的患者予以补充红细胞和凝血因子，必要时行透析治疗，待肾功能改善后再考虑手术。经保守治疗后尚有4例患者治疗效果欠佳，予介入手术肾动脉造影并栓塞止血。

2结果

10例PCNL术后大出血患者中，术后行保守治疗止血6例，行超选择肾动脉栓塞治疗止血4例。6例保守治疗患者出血停止时间为2～14d，平均6.5d。4例介入治疗患者均栓塞1次成功止血。经积极治疗，所有患者出血均得到控制，随访3月后未见再次出血，患肾功能状态均恢复良好。

3讨论

经皮肾镜碎石术在治疗肾结石、输尿管上段结石有着开放手术无法可比的优势，但是患者术后的出血问题常常难以避免，尽力减少出血，降低严重出血风险，快速准确判断出血原因，选择合适的治疗手段予以及时干预，可有效控制出血，减少或避免肾脏切除的不良后果。

3.患者自身因素如年老、高血压病、糖尿病等合并动脉粥样硬化；肾脏异位血管、脓肾、败血症、肾功能不全、凝血机制障碍或既往有肾脏开放手术史的患者容易出现严重出血[3]；此外患者结石大小、结石类型、结石面积、上下极结石、鹿角性结石、身体体质分数、肾积水程度、肾实质厚度等亦是肾出血的重要预测因素[4]。

3.1手术因素临床上PCNL并发大出血的主要原因是术中损伤肾血管所致，常见病因有肾假性动脉瘤、肾动-静脉瘘、肾实质血管裂伤、肾盏肾盂撕裂、穿孔等，严重的早期大出血原因多为肾段、肾叶间或弓状动脉损伤[5]手术过程中穿刺不规范、不熟练，肾通道扩张不当，碎石方法不合理，镜体摆动幅度过大以及反复多次操作等原因均可引起大出血。

3.2加强术后护理患者应严格卧床休息，避免早期活动，保持肾造瘘管及导尿管的良好固定及通畅，合理应用抗生素防治泌尿系感染。

参考文献：

[1]周向文，黄冬梅．泌尿系结石的治疗进展[J]．中国误诊学杂志，2010，10（15）：3546-3547.

[2]KaramiH，ArbabAH，HosseiniSJ，etal．Impacteduperureteral

calculi＞1cm：blindaccessandtotallytubelesspereutaneousantegraderemovalretrogradeapproach?[J].Endourol，2006，20（9）：616-619．

[3]VignaliC，LonziS，BargelliniI，etal．Vascularinjuriesafterpercutaneousrenalprocedures：treatmentbytanscatheterembolization[J]．EurＲadiol，2004，14（4）：723-729．

[4]陈仪，王国成，徐小军，等.微创经皮肾镜取石术大出血原因分析及处理［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2011，5（6）：462-465.

[5]曹贵华，邱学德，李泽惠，等.微通道经皮肾镜取石术大出血原因分析及对策[J].昆明医学院学报，2010，31（2）：84-87.

[6]汪金荣，蒋志强，仇向东，等.经皮肾镜取石术并发大出血的分类与治疗[J]中国内镜杂志，2014，20（2）：209-211.