浅谈肺结核疾病的临床治疗方案

浅谈肺结核疾病的临床治疗方案

陈玉玲钱起龙张琪郑伟李喜庆刘茵

陈玉玲钱起龙张琪郑伟李喜庆刘茵（黑龙江省鸡西市传染病医院158100）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0195-02

【摘要】目的讨论肺结核临床治疗方案。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。

【关键词】肺结核治疗

肺结核病(pulmonarytuberculosis)是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者为传染性肺结核病。结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。

肺结核的临床表现和胸部X线可与许多疾病相类似。不同类型的肺结核应该与其相似的疾病相鉴别。下面将肺结核的临床治疗方案汇报如下。

1肺结核的类型

1.1原发型肺结核：支气管淋巴结结核应该与结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症X、转移性恶性肿瘤和各种纵隔恶性肿瘤等疾病相鉴别。如果胸部X线片仅显示肺内病灶而肺门淋巴结不肿大时，则应该与各种非结核性肺部炎症相鉴别。如果原发病灶出现干酪坏死和空洞时，须与肺脓肿鉴别。

1.2血行播散型肺结核：从影像学改变出发，应该与非结核肺部感染、支气管肺泡细胞癌、肺淋巴管癌和弥漫性肺间质纤维化相鉴别。

1.3继发型肺结核：肺内表现为渗出病变时，应注意与各种细菌性肺炎鉴别。肺结核空洞时须与肺脓肿鉴别。结节状结核病灶、结核球等应该与肺癌等鉴别。

2治疗

原则：为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。

2.1初治肺结核的治疗

有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。

初治方案：强化期2个月／巩固期4个月，药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案：2S(E)HRZ／4HR；2S(E)HRZ／4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3／4H3R3；2S(E)HRZ／4HRE；2卫非特／4卫非宁。

初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。

2.2复治肺结核的治疗

复治是指：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。

复治方案：强化期3个月／巩固期5个月。常用方案：2SHRZE／1HRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3／1H3R3Z3E3／5H3R3E3。

复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件者可行手术治疗，对久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌感染的可能性。

2.3耐多药肺结核的治疗

对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR-TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。

耐多药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，疗效要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可混合用于治疗MDR-TB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用：①SM：因SM应用减少，耐SM的病例可能减少。②PZA：多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药频率低，虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药敏敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法)，但目前国际上治疗MDR-TB化疗方案中常用它。③EMB：抗菌作用与SM相近，结核菌对其耐药频率低。

二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药包括：①氨基糖苷类：阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类：乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类：氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX)，与PZA联用杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸；对神经系统毒性大，应用范围受到限制。⑤对氨基酸水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT)：耐RFP菌株中部分对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基酸水杨酸盐(帕星肼PSNZ)：是老药，但耐INH菌株中，部分对它敏感，国内常用于治疗MDR-TB。

未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。

3并发症及处理

3.1咯血：绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。咯血也可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。

咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生。

3.2自发性气胸：肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破人胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大泡破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大泡破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。

3.3肺部继发感染：肺结核空洞(尤其纤维空洞)，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。继发真菌感染时，常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生，胸部X线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变，周围有气带且随体位移动，临床表现可有反复大咯血，内科治疗效果不佳。

参考文献

[1]中华结核和呼吸杂志编委会.全国肺部感染学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，1990，13：368.

[2]严碧涯.结核病化学疗法的现代观点［J］.国外医学呼吸系统分册,1983,2：63.

[3]何家荣.实用结核病学［M］.北京:科学技术文献出版社,2002.2.