全麻联合硬膜外麻醉与单纯全麻对老年腹腔镜胆囊切除术的循环影响对比观察

全麻联合硬膜外麻醉与单纯全麻对老年腹腔镜胆囊切除术的循环影响对比观察

段锦玉王远超尚红梅

段锦玉王远超尚红梅

榆林市第四医院麻醉科陕西榆林719000

【关键词】全麻联合硬膜外麻醉；单纯全身麻醉；老年；胆囊腹腔镜术

【中图分类号】R6142

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12041601

近年来随着电子技术及各种内窥镜技术在医学领域广泛应用发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)是治疗胆囊疾患的一种新技术，在具有高血压、糖尿病、冠心病等众多基础疾病的老年患者，麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、避免CO2气腹性生理变化为原则，同时要求一定的麻醉深度。笔者对我科收治的胆囊结石需腹腔镜术的60例老年患者，分别采用全麻联合硬膜外麻醉和单纯全身麻醉，比较两种不同麻醉方式对患者呼吸循环的影响及麻醉疗效，报道如下。

1资料与方法

11一般资料:病源来自2011年1月至2012年5月年我院收治的老年胆囊结石患者60例，随机分为全麻联合硬膜外麻醉组（A组），ASAI～Ⅲ级，共30例，年龄6078岁，其中男性11例，女性19例，慢性胆囊炎15例，萎缩性胆囊炎8例，急性胆囊炎7例，均合并胆囊结石，并存糖尿病、高血压、心脑血管疾病、慢阻肺22例；单纯全身麻醉组，共30例，年龄6081岁，其中男性16例，女性14例。慢性胆囊炎14例，萎缩性胆囊炎6例，急性胆囊炎10例，26例合并胆囊结石；并存糖尿病、高血压、心脑血管疾病、慢阻肺等基础疾病26例。两组患者年龄、体重、身高、性别、气腹时间均无显著性差异(P>005)。

12治疗方法

121术前检查①B型超声及口服胆囊造影。B型超声检查确诊并观察胆囊大小、胆囊壁厚度、结石大小及位置；口服胆囊造影了解胆囊功能；②术前心肺功能的测定。术前胸片、心动图及血气分析。

122麻醉方法:麻醉前30min常规肌肉注射阿托品05mg、苯巴比妥钠01g。A组T89或T910椎间隙行硬膜穿刺，向头置管3cm,以1％利多卡因+025％布比卡因合剂(内含1：20万肾上腺素)5ml作试验性汪药，确定硬膜外阻滞成功后经硬膜外导管追加局麻药5～10ml，测麻醉平面符合手术要求后开始全麻诱导。诱导用药：芬太尼1～2g/kg、异丙酚15～25μg/kg及阿曲库铵04～05mg/kg。气管插管后行机械通气，全麻维持用1％普鲁卡因静脉滴注，持续吸入05％～15％安氟醚，静脉注射阿曲库铵维持肌松，硬膜外按时推注局麻药至手术结束。B组不用硬膜外阻滞，全麻诱导和维持方法同A组。两组静脉输液按常规原则进行。

123监测项目:术中记录血压、心率、氧饱和度、麻醉起效时间、麻醉前后、气腹后10min、30min时SBP/DBP、HR、术后疼痛（VAS评分）及术后清醒时间，评价麻醉效果及安全性。

13统计学方法:数据以均数±标准差（X±S)）表示，统计学处理采用SPSS100软件，进行t检验，取P＜005表示差异具有统计学意义。

2结果

21对循环影响：两组手术全程SpO2>95％，两组患者麻醉前后BP、HR、RR均有所下降，但差异无统计学意义（P>005），气腹后两组SBP/DBP均有所上升，A组变化无统计学差异(P>005)，B组升高明显，与A组比较差异有统计学意义（P<005），并持续到气腹后30min，见表1。

表2两组血压（SBP、DBP）、心率（HR）（X±s）

*注：两组比较，P<005

22不良反应：两组患者中，A组术后头痛2人，恶心呕吐3人，排尿困难2例，腰背疼痛4人，B组出现头痛1人，恶心呕吐2人，两组患者均未出现严重麻醉并发症。

3讨论

腹腔镜手术病人的麻醉管理与传统的开腹手术所不同的地方就是腹腔镜手术的二氧化碳气腹所造成的病人生理功能的变化，最明显的就是高碳酸血症，气腹导致腹压升高引起的腹胀以及由二氧化碳气体刺激膈肌所造成的不适［1］。

任何伤害性刺激均可引起机体发生应激反应，包括上腹部的手术。而应激反应涉及内分泌一代谢的变化很复杂，其中交感一肾上腺髓质系统尤为括跃，儿茶酚胺释放增多可使分解代谢亢进，机体能量代谢增加，如血压上升、心率增快、肾上腺素、皮质醇水平增高。上述情况对高血压、冠心病的老年患者尤为不利。尽管老年人血中儿茶酚胺水平较高，但由于其外周肾上腺受体敏感性降低或由于腺苷酸环氧化酶活性受损导致靶器官应答性或反应性降低，导致老年人代谢率较中青年人低［2］。

全麻联合硬膜外麻醉能抑制伤害性刺激对机体的影响。全麻仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，使交感神经一肾上腺髓质系统兴奋。而硬膜外阻滞可阻断上腹部手术及内脏痛通过低胸段交感神经的传导，伤害性刺激不能传人交感中枢，抑制了应激反应；同时阻滞交感传出神经，使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素减少［34］。

本组资料结果显示：两组患者麻醉前后BP、HR、RR均有所下降，但差异无统计学意义（P>005），气腹后两组SBP/DBP均有所上升，A组变化无统计学差异(P>005)，B组升高明显，与A组比较差异有统计学意义（P<005），并持续到气腹后30min。A组全麻联合硬膜外阻滞后，循环功能比较稳定，这与胸段硬膜外阻滞区域内的交感神经张力下降有关，导致腹腔内脏血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿了气腹的机械压迫和应激激素增多引起的体循环外周阻力增加，从而降低了单纯全麻下气腹引起的后负荷增加所带来的不利影响，减少心脏做功，降低心肌氧耗，改善心脏血流分布［5］。

综上，硬膜外阻滞复合全麻下施行LC比单纯全麻能减轻术中的应激反应，使血液动力学平稳，麻醉效果优良，苏醒块，是老年患者LC手术时较好的麻醉方法，值得临床推广。

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