腹腔镜在超低位直肠癌根治术中的价值研究

腹腔镜在超低位直肠癌根治术中的价值研究

樊奇黄志平覃川骆赞熊德海

（重庆三峡中心医院普通外科重庆万州404000）

【摘要】目的：评估腹腔镜在超低位直肠癌根治术中的安全性及有效性。方法：回顾性分析重庆三峡中心医院2014年1月—2016年12月108例超低位直肠癌根治术围手术期的各项指标。结果：108例患者，其中腹腔镜组77例，其中两例中转开腹（2.6%），开腹组31例。腹腔镜组术中出血量显著低于开腹组（81.8±14.9mlvs121.6±17.6ml,P<0.05），腹腔镜组手术时间较开腹组延长（179.5±26.5minvs146.7±52.8min，P<0.05）。在术后并发症方面，腹腔镜组明显优于传统开腹组（23.1%vs38.7%，P<0.05），腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间、胃管拔出时间、引流管拔出时间、排气时间、镇痛药使用率、住院天数均优于开腹组，在保肛率方面，腹腔镜组（76.6%）显著高于开腹组（32.2%）（P<0.05）。结论：腹腔镜下超低位直肠根治术具有术中出血少，术后胃肠功能恢复快，并发症发生率低，住院时间短等优点，且在保肛方面较开腹组有明显优势。

【关键词】腹腔镜；开腹；超低位直肠癌；保肛

【中图分类号】R735.37【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）36-0206-03

直肠癌是消化系统的常见恶性肿瘤之一，近年来，我国直肠癌的发病率及死亡率有逐年上升趋势[1]。据目前流行病学的调查显示，我国直肠癌的发病率以中低位直肠癌为主，占直肠癌的70%～75%[2]。目前已经有较多临床随机对照研究证实中上段直肠癌腹腔镜手术可以获得和开腹手术一样的手术效果[4,5,6]，但腹腔镜超低位直肠癌保肛根治术的有效性及安全性仍有一定争议。现对重庆三峡中心医院2014年1月—2016年12月108例超低位直肠癌根治术进行回顾性分析，探讨腹腔镜在超低位直肠癌根治术中的临床价值。

1.资料与方法

1.1病例资料

本研究已经通过重庆三峡中心医院伦理委员会的审查，所有数据是从重庆三峡中心医院的病历数据库中回顾性搜集获得。从2014年1月—2016年12月，共有108例超低位直肠癌患者于我院进行了直肠癌根治术，其中腹腔镜组77例，开腹组31例，两组病例的一般资料见表1。

1.2纳入标准

（1）术前经病理学确诊为直肠癌；（2）术前肠镜或影像学检查肿瘤距肛缘距离≦5cm。排除标准是：（1）既往有腹腔重大手术史；（2）肠镜或影像学检查肿瘤距肛缘＞5cm；（3）术前证实已发生腹腔或远隔脏器转移；（4）合并严重心肺等基础疾病。

1.3手术方法

两组手术操作均由同一具有丰富直肠癌根治术经验的团队完成，腹腔镜组的手术方法是遵照腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）进行，术中对切除的手术标本的完整性有疑问者，立即送冰冻切片病理检查，若回报下切缘阳性，则改行Miles手术。

1.4统计学方法

数据采用SPSS17.0进行统计学分析。连续性变量用均数±标准差或者中位数和四分位间距表示，变量之间的比较采用t检验。对于非参变量我们采用Mann-WhitneyU或者Kruskal-wallis检验，分类变量采用卡方检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1一般资料比较

从2014年1月—2016年12月共有108名直肠癌患者入组了本研究，腹腔镜组77例，其中男性51例，女性26例，平均年龄61.6±11.0岁，传统开腹组31例，其中男性20例，女性11例，平均年龄65.6±8.6岁，两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＜0.05)（见表1）。

2.3术后指标比较

术后开腹组并发症发生率（38.7%）显著高于腹腔镜组（23.1%）（P=0.015），腹腔镜组在术后镇痛药物使用率、引流管拔出时间、完全胃肠外营养时间、术后排气时间上要显著低于传统开腹组（P<0.01）,术后住院时间腹腔镜组显著短于开腹组（8.3±1.6dvs12.4±1.8d）（P<0.01）。两组均未有输尿管损伤、排尿障碍、大便失禁的发生。

3.讨论

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中超低位直肠癌在我国大肠癌的发病中占有一定的比例。在直肠癌的治疗方式中，外科治疗仍是首选治疗方法。Miles手术一直是超低位直肠癌的经典手术方式，但是手术创伤大，永久性的人工肛门严重影响了患者的生活质量[7]。随着医疗水平的提高，直肠癌患者已经不满足于仅仅延长生命，对保肛的需求逐年增加。超低位直肠癌由于其解剖位置特殊，相比高中段直肠癌，手术保肛难度更大，对手术操作者的要求更高。

腹腔镜手术在手术视野方面明显优越于传统开腹手术，为保肛提供了更多的可能性。在直肠癌中的治疗中，其安全性和肿瘤根治性方面已经有很多肯定的报道。但是在超低位直肠癌的应用中仍存有一定争议，主要原因有两个，一个就是肿瘤根治完整性方面，比如肿瘤切缘的阴性、淋巴结清扫范围、环周切缘（CRM）阴性的保证；另一个就是对于超低位直肠癌的保肛，行直肠全系膜切除（TME）的安全性和可行性值得考虑。本研究中，腹腔镜组的保肛率(76.6%)与开腹组(32.2%)具有统计学上的差异(P<0.01)，其保肛率明显高于开腹组。而且我们发现腹腔镜组淋巴结清扫数目（7.9±3.3vs7.7±2.8）、标本下切缘阴性率与开腹组无明显差异，由此可见腹腔镜在超低位直肠癌的治疗中其肿瘤根治性是值得肯定的与认可的。

本研究中，与开腹组相比，腹腔镜组的术中出血量明显减少（81.8±14.9mlvs121.6±17.6ml）。但是其手术时间要高于传统开腹组（179.5±26.5minvs146.7±52.8min），这与郑民华等人[8]的研究结果相似。其原因在于腹腔镜技术对手术操作者要求较高，手术难度大，有一定的学习曲线。但是随着手术者腹腔镜技术的不断完善和熟练，腹腔镜手术时间较开腹手术时间将会更短，并由于腔镜手术视野的放大作用，术中血管解剖更清晰，手术安全性将进一步提高。

本研究显示，腹腔镜组的术后总并发症率也要显著低于开腹组（23.1%vs38.7%）。由于腹腔镜手术创伤小，对腹腔内脏器干扰少，轻度的疼痛和微小切口不会过多限制术后患者的活动[9,10]，使其在术后肺部感染、肠梗阻、切口并发症方面明显少于开腹组。另外其胃管拔出时间、引流管拔出时间、完全胃肠外营养时间、术后排气时间、麻醉镇痛方面、术后住院时间方面也显著短于传统开腹手术组。

术中中转是腹腔镜手术的特有并发症，此次研究中，腹腔镜组的中转率为2.6%，一个是由于手术技术操作的困难性，另外一个是由于肿瘤的局部浸润严重。通常来说，局部粘连严重和炎症反应是引起术中中转开腹的主要原因，本研究中的中转开腹率类似于其它研究报道[11,12]。

对于保肛患者，术后吻合口漏是直肠癌根治术一个严重的并发症之一，一些吻合口漏的危险因素已经被报道，包括性别、肥胖、低位吻合、术前行放化疗等。有研究显示吻合口漏的发生率从0.5%～27%不等。在我们的研究中，腹腔镜组有2例，开腹组有3例发生了吻合口漏，相比国内外的吻合口漏发生率要低，最大的原因在于我们严格的保证了吻合口的无张力和良好的血供状态。

综上所述，腹腔镜下超低位直肠癌根治术在保肛方面明显优于传统开腹手术，提高了患者的生活质量，而且其术后并发症的发生率明显低于开腹手术，患者术后肠道功能恢复、饮食恢复及平均住院日明显缩短。

【参考文献】

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基金项目：重庆市万州区科学技术项目(201403007)