急性心肌梗死院前延误因素分析

急性心肌梗死院前延误因素分析

陆琼芳

陆琼芳（佛山市第一人民医院心血管内科广东佛山528000）

【摘要】目的了解急性心肌梗死院前诊治延误的因素，为指导护理工作提供依据。方法通过查阅出院病历和电话回访的方法，回顾性分析159例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者院前诊治延误的原因，比较患者性别、年龄、文化程度、医保类别、梗死类型和部位、发病时危急程度、吸烟等因素与院前诊治延误的关系。结果医保患者、65岁以下患者、发病时症状危急患者和文化程度高患者诊治延误时间较短(P<0.05)，而与性别，梗死类型和部位、吸烟等关系无统计学意义（P>0.05）。结论发病年龄、医保类别、发病时危急程度，文化程度是影响急性心肌梗死院前诊治延误因素。故应加强公众人群对冠心病相关知识健康教育，尤其是老年人、无医疗保险和文化程度低的人群，以改善STEMI患者院前延误状况，降低致残率和病死率。

【关键词】急性心肌梗死院前延误时间影响因素

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0023-03

心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死[1]。急性心肌梗死（AMI）在发作6h内未得到及时治疗，患者的致残率和病死率明显上升[2]。AMI院前延误是指从患者出现症状到接受正规如溶栓治疗或介入治疗的整个阶段，包括院前延误和院内延误。院前延误指患者从症状的发生到患者进入医院接受治疗的整个过程，而院内延误指患者到达医院至接受正规溶栓治疗或介入治疗的阶段。院前延误主要是由患者因素造成，占总时间延迟的主要部分。本研究回顾性地查阅本院心内科在2010年1月至12月出院的159例STEMI患者院前延误现状，分析可能影响因素，为采取护理干预措施提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象2010年1月-12月在我院心内科住院的STEMI患者159例，其中男138例，女21例。所有病例经临床症状、心电图及心肌酶动态观察确诊，符合WHO的STEMI有关诊断标准。

1.2研究方法查看患者出院病历和电话回访相结合方法，调查患者从出现症状到医疗机构接受治疗时间，患者院前延误>6h为院前延误、记录患者性别、年龄、文化程度、医保类别、危急程度、梗死类型和部位、是否吸烟、从症状出现到就诊时间等资料。比较各种因素与患者就诊时间的关系，找出影响院前延误诊治因素。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计学软件进行分析，延误时间符合偏态分布，以中位数表示，组间比较采用Mnn-Whitney检验，采用多元logistic回归分析以确定影响延误的因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1院前延误因素影响及组间比较

从调查资料显示，159例STEMI患者中，发病年龄最大89岁，最小30岁，平均年龄61.60岁±11.91岁；男性发病年龄（60.67岁±11.88岁）早于女性（67.67岁±10.51岁）,院前延误（>6h）有46例，占28.9%；院前延误（>24h）有8例，其中7例为自费患者，1例为症状不典型医保患者。延误时间为0.3h-162h，平均延误时间为26.84h，见表1。

表1不同特征患者院前延误因素及组间比较

2.2logistic回归分析院前延误因素

数据资料经质量审核后将发病后到医院就诊时间≥6h的编码为1，<6h的编码为0。根据调查设计，从众多的因素中选取7个因素进行适当的数量化处理。用单因素分析方法进行初筛，分别分析各因素对院前延诊时间影响作用的大小,从中选出作用较大者﹙OR>1，P<0.05﹚,对初筛中筛出的因素用logistic回归模型进行再分析，确定已筛出的诸因素中对院前延误有影响的主要因素，见表2。

表2logistic回归分析急性心肌梗死院前延误时间的影响因素

3讨论

3.1院前延误现状

3.1.1在本研究中，男性患者有138例，女性患者有21例，男性患者延误时间中位数为3.00h，女性为4.00h，P>0.05，两者无统计学差异；在单因素分析方法的初筛中，发病时自觉症状或体征严重、医保患者、文化程度高和65岁以下的患者延误时间短；对初筛中筛出的4项因素用logistic回归模型进行再分析，院前延误与发病时危急程度、医保类别、文化程度有统计学意义（P＜0.05）；性别、年龄、梗死类型和部位、吸烟等现状与院前延误时间无统计学意义。

3.2院前延误因素分析

3.2.1性别与院前延误关系性别与院前延误时间无统计学差异。这与女性比过去重视健康有关，通过电话回访，女性患者已不再只为照顾家人，更多机会参与社会活动，与别人相互沟通和交流等，对有健康讲座时，能主动和坚持参加有关，丰富了自己的知识。

3.2.2年龄对院前延误的影响在单因素分析方法的初筛中，65岁以上较65岁以下患者延误时间长，了解原因与下列因素有关：老年人多数与子女分居，发病时子女不在身边，不想麻烦别人，导致就诊不及时；发病时症状不典型，多数伴有其他慢性病，如糖尿病、高血压等，对痛觉的敏感性降低；有冠心病史，有以往类似的发病经历，所以发病时自行处理；夜间发病时，找不到合适交通工具，不会利用通信系统和工具，对出现问题讲不清楚，导致院前延误。

3.2.3文化程度与院前延误关系文化程度与诊治延误有统计学差异，文化程度高者延误时间短，这与他们获得相关知识和信息能力强，又或者对冠心病相关知识了解有关，知道发生AMI时的严重性，当出现类似的症状时立即求医。对个别低学历者了解，他们知道有冠心病，但不清楚冠心病的相关知识，当出现胸痛或胸闷等不适时，能忍则忍，或者自服止痛药等处理，从而延误了诊治的最好时机。

3.2.4危急程度与院前延误分析院前延误时间与发病时的症状严重、持续或加重有关。有28例患者发病时出现濒死感、晕厥、压榨样疼痛等严重症状时，在2h内到达医院就诊，部分患者因症状一般或稍重，自我评估和应对后症状未缓解再到医院就诊，从而延长诊治时间。

3.2.5医保类别与院前延误时间关系医保患者院前延误时间较自费患者短，除此外还与患者对健康重视程度有关。有医保的患者院前延误时间短，自费患者怕住院治疗负担过重，不得已才到医院就诊。调查显示，患者认为自己平常身体健康，不会得什么大的疾病，只有感冒发热等小毛病，无需购买医保；有因经济问题，不愿意花钱购买医疗保险，当出现不适时或者症状不典型时，自己应对处理，不能缓解时才到医院求诊，从而延误诊治时间；有患者认为大医院收费高，到诊所治疗，诊所误诊为胃部疾病，从而延误诊治。个别患者不适1周后才到医院就诊，所以出现院前延误诊治时间明显延长。

3.2.6吸烟本研究表明，现有吸烟者与不吸烟者院前延误时间无差异。经了解，患者认为吸烟会引起肺部疾患，且抱有绕幸心理，不清楚吸烟与AMI等多种疾病有关，且认为吸烟有减肥作用，肥胖会引起冠心病、高血压和糖尿病，无戒烟意识。

4院前诊治延误对护理工作启示

4.1告知患者及家人及早治疗的效果在进行健康教育或或讲座时，告知人们AMI患者约50％的死亡是在梗死后1h内，国际大规模临床试验证明发生AMI后1h内是再灌注治疗的黄金时间[3]。以患者延迟1h为界点，将患者分为理想的溶栓时间应≤0.5h，而院前延迟＞12h则意味着失去了获得最佳治疗的时机[4]。指导患者在发病时如何寻求帮助，减少院前延误时间，可提高AMI患者的抢救成功率，降低死亡率，明显改善预后。对患者、家属及相关人员进行健康教育，提高对冠心病、心绞痛、心肌梗死、心脏猝死的认识，早发现，早就诊，早治疗，尽可能缩短院前延误的时间，才能更好的挽救患者的生命。

4.2加强对冠心病相关知识健康教育分清可控制因素和不可控制因素，不可控制因素为性别，年龄，家族史，既往史，可控制的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等；改变对冠心病症状的认识，求助方式，治疗观点等。如介绍疾病症状，胸痛特点，不典型症状，对培训人员发放宣传资料，提倡有不适及时就诊的意识，防止延长院前延误的各种因素。

4.3提升基层医院专业水平加强与基层医院沟通联系，提供培训机会，定期到基层医院进行冠心病相关知识指导，如心绞痛的症状，心电图诊断，出现急性心肌梗死时如何处理，转运途中可能出现的风险和如何处理风险等，从而减少误诊和缩短延误时间。

4.4加强对社区人员健康教育开展社区教育，提高公众对冠心病相关知识的知晓率，加强对社区医务人员的培训，提高其专业水平和健康教育能力。研究表明，认为从事健康保健的医护人员，对减少患者的延迟就诊起重要作用[5]。

4.5提高对急救医疗服务（EMS）使用率研究表明，STAMI应用急救医疗服务率较低[6]。急救医疗服务系统是一快速、有效转运和治疗的手段，其优势在于能早期诊断和治疗，提前通知急诊室，并具有处理运输过程中恶性心律失常的能力[7]。多数患者认为，打120救车需要等一段时间，且送到的医院并不是自己理想的医院，认为自己运送更快，且能自己选择医院。因现今的急救医疗系统是根据地段划分医院负责范围，在一定地段内按规定只能送到相应的医院，患者没有选择的权利。他们根本没有意识到危及生命的症状，而症状轻、风险程度低的患者多认为自我转运方便、快捷，节约费用。个别患者有否定、害羞心理等也可能影响到患者对EMS的应用。应当大力宣传EMS的作用，提供个性化服务，减少中间环节，将患者直接送到有条件行再灌注治疗的医院。

参考文献

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