经直肠超声造影在前列腺癌穿刺活检中的应用价值

经直肠超声造影在前列腺癌穿刺活检中的应用价值

王尧黄品同刘春媚张旭

王尧黄品同刘春媚张旭

（浙江大学医学院附属第二医院超声医学科310009）

【摘要】目的：探讨经直肠超声造影技术在前列腺癌的诊断及靶向引导前列腺癌的穿刺活检中的临床应用价值。方法：对81例血清前列腺特异抗原(PSA)升高(≥4.00ng／ml)的患者进行经直肠前列腺穿刺。活检前所有患者均接受常规经直肠超声(TRUS)检查和经直肠超声造影（CE-TRUS）检查，检查完成后即刻在TRUS引导下，对每位患者前列腺双侧底部、中部的内侧、外侧区和双侧前列腺尖部，行10点系统穿刺以及CE-TRUS发现的异常区域的靶向穿刺，以病理结果为金标准，比较两种技术检出前列腺癌的敏感性和穿刺点阳性率，以及CE-TRUS对诊断不同血清PSA值的前列腺癌患者的临床价值。结果：81例患者共穿刺910针，经穿刺病理诊断为前列腺癌的为35例（43.2%）142针（15.6%）。CE-TRUS发现异常者37例，其中前列腺癌患者27例，其诊断敏感性、特异性、准确性分别为77.1%、78.2%、77.8%，显著高于TRUS的62.8%、67.3%、65.4%（P<0.05）;CE-TRUS靶向穿刺点的单针阳性率（30.0%）高于系统穿刺的（13.8%）（P<0.05）:在35例前列腺癌患者中，CE-TRUS靶向穿刺检出病人的阳性率（77.1%）则低于系统穿刺（85.7%）（P<0.05）。另外，CE-TRUS技术在血清PSA<10ng/ml患者中的诊断阳性率(24.3%)与血清PSA≥10ng/ml的患者（40.9%）之间没有显著差异（P>0.05）。结论：CE-TRUS较TRUS能检出更多的前列腺癌病例数，其引导的靶向穿刺较系统穿刺具有更好的单针阳性率,但由于在病人检出率上的差异，靶向穿刺仍无法取代系统穿刺。

【关键词】超声检查造影剂活组织检查前列腺肿瘤

【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0037-03

Significanceofcontrast-enhancedtransrectalultrasonographyforthedetectionofprostatecancer

【Abstrac】Objective:Toevaluatethevalueofcontrast-enhancedtransrectalultrasonography(CE-TRUS)indetectingprostatecancer.Methods:Eighty-onepatientswithelevatedserumprostate-specificantigen(PSA)levels(morethan4.00ng／mL)wereevaluatedwithtransrectalultrasonography(TRUS)andcontrast-enhancedtransrectalultrasonography(CE-TRUS),a10-coresystematicbiopsy(SB)wassubsequentlyperformedatthebase，themidglandandtheapexineachpatientandthetargetedbiopsy(TB)wasperformedatabnormalCE-TRUSareas.Diagnosticefficiencyofthetwotechniquesforthecancerdetectionwascomparedandthetargetedbiopsywasalsocomparedtosystematicbiopsy.Results:Prostatecancerwasdetectedin142(15.6％)of910specimensin35(43.2％)of81patients．CE-TRUScoulddetect27patientsdiagnosedwithcancerin37patientsinwhomCE-TRUSshowedabnormal.,CE-TRUShadhighersensitivityspecificityandoverallaccuracy(77.1％,78.2%and77.8％)thanTRUS(62.8%,67.3%and65.4％)(p<0.05,p<0.05,p<0.05);positivebiopsiesweremorefrequentlyobtainedin30of100(30.0%)targetedcorescomparedto112of810(13.8%)systematiccores,whileonaperpatientbasis,theprostatecancerwasmorefrequentlydetectedbySB（30）comparedtoTB（27)(P<0.05)inthose35patientswithprostatecancer.ThediagnosticefficiencyofCE-TRUStechnologyinPSA<10ng/mlpatients(24.3%)comparedtothatinthePSA≥10ng/mlpatients(40.9%)hadnosignificantdifference(P>0.05).Conclusion:CE-TRUSmaydetectmorecasesofprostatecancerthanTRUSandtargetedbiopsyofcontrast-enhancedabnormalitiesprovidesasignificantbenefitforthedetectionofprostatecancer,butsystematicbiopsiesshouldnotbeeliminatedonthebasisofmanycancersmissedbyCE-TRUS.

【keywords】UltrasonographyContrastagentBiopsyProstateneoplasms

近年来，经直肠超声造影（contrast-enhancedtransrectalultrasonography，CE-TRUS)已被广泛应用于前列腺癌检查，相对于常规经直肠超声（transrectalultrasound，TRUS)来说，CE-TRUS可显著提高前列腺癌的检出率以及前列腺癌穿刺活检的阳性率[1,2]，但目前少有文献报道不同PSA水平下，CE-TRUS诊断前列腺癌的敏感性，本研究主要探讨CE-TRUS在靶向引导前列腺癌的穿刺活检中的应用价值以及血清前列腺特异抗原（prostate—specificantigen，PSA）值对于CE-TRUS检出前列腺癌的敏感性的影响。

1.资料与方法

1.1研究对象

本研究经过本院医学伦理委员会批准，所有患者及志愿者签署知情同意书。搜集我院2013年9月至2014年1月期间血清PSA≥4ng/ml的可疑前列腺癌患者81例，年龄52～83岁，平均(70.89±7.85)岁，血清PSA浓度4.32～100ng/ml,平均(13.34±8.48)ng/ml,其中仅血清PSA≥4ng/ml者72例，血清PSA升高并伴有肛门指诊异常者9例。81例病人中，根据血清PSA值分为两组，血清PSA≥10ng/ml者51例，4ng/ml≥PSA<10ng/ml者30例。对患者进行经直肠超声（TRUS）检查和经直肠超声造影（CE-TRUS）检查，检查完成后随即进行经直肠超声引导穿刺活检。

1.2仪器及方法

超声造影检查：使用PhilipsIU22彩色多普勒超声诊断仪，配有超声造影成像软件，C9-5经直肠探头，MI:0.12造影剂采用意大利Brocco公司生产的SonoVue，按说明书配置，每次检查抽取4.8ml溶液，经肘部浅静脉团注，随后快速注入5ml生理盐水。检查时患者采取左侧卧位，屈曲双腿，探头经避孕套包裹后置入患者直肠。TRUS常规检查后进行CE-TRUS检查，前列腺最大横断面作为常规造影平面，TRUS发现可疑病灶患者，可疑病灶最大平面也作为超声造影平面；常规超声未发现异常者，当造影剂到达前列腺后，在前列腺横断面从底部到尖部进行连续扫查，如果发现异常，再对造影异常区域最大平面进行固定平面重复造影检查。每次造影检查观察时间约2分钟，并同步存储造影图像。图像有两名具有5年以上造影工作经验的医师进行独立分析，如果结果不一致，则请另一位高年资医师共同分析后做出诊断，同时以前列腺周边及内部解剖标志为基准记录病灶位置。TRUS对可疑病灶判断标准：a、周缘区腺体呈低回声、高回声或混合回声区，b、彩色多普勒或能量多普勒显示血流增多区，c、局部包膜隆起区；CE-TRUS对可疑病灶判断标准：a、周缘区高灌注区；b、周缘区快速灌注区；c、周缘区存在异常血管结构区。移行区未纳入CE-TRUS观察范围。（见图1）

图1

A:前列腺周缘区低回声结节B：CDFI:可见血流丰富区C:造影呈高灌注

前列腺穿刺活检：采用超声引导下经直肠穿刺活检方法，BARD自动活检枪，18G穿刺针，仪器使用PhilipsIU22彩色多普勒超声诊断仪，C9-5经直肠探头。穿刺均由参与超声造影检查的医生完成。穿刺方法采用10针系统穿刺加靶目标穿刺法，10个系统穿刺点为前列腺双侧底部、中部的内侧、外侧区和双侧前列腺尖部，靶目标为CE-TRUS显示可疑部位，每个靶目标进行2-3针穿刺，最多选择5个靶目标。

病理检查：所有标本按穿刺部位分别存放于存有福尔马林试剂袋中，并由一名经验丰富的病理科医师进行诊断。如病理诊断为前列腺癌，则采用Gleason分级评估其侵袭性，如果病理诊断为良性前列腺增生、前列腺炎、前列腺上皮内瘤等非癌病变，则统称为前列腺良性病变。

1.3统计方法

采用spss16.0统计学分析软件，CE-TRUS在不同血清PSA值患者中对前列腺癌的检出率的比较采用X2检验，其他层级资料的比较均采用McNemar检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.181例入选者中经穿刺病理诊断为前列腺癌的患者为35例（35/81,43.2%），平均Gleason评分6.7分；46例(46/81,56.7%)诊断为前列腺良性病变，其中前列腺增生39人，前列腺上皮内瘤2人，前列腺增生伴炎细胞浸润5人。在35例前列腺癌患者中，CE-TRUS诊断为前列腺癌的患者为27例（表1）；46例良性病变中，10例CE-TRUS扫查为假阳性。CE-TRUS诊断前列腺癌的敏感性、特异性、准确性分别为77.1%、78.2%、77.8%；在35例前列腺癌患者中，TRUS诊断为前列腺癌的患者为22例，46例良性病变中，15例TRUS扫查为假阳性，TRUS检查的敏感性、特异性、准确性分别为62.8%、67.3%、65.4%。CE-TRUS对诊断前列腺癌的敏感性、特异性和准确性均显著高于TRUS(p<0.05,p<0.05,p<0.05),参见表1。

表1TRUS与CE-TRUS的诊断比较

2.281例患者共910穿刺点，病理诊断阳性者为142点，穿刺阳性率为15.6%，其中系统穿刺点共810点，病理诊断阳性者112点，穿刺阳性率13.8%。81例患者中，CE-TRUS存在异常者37例，靶向穿刺点为100点，病理诊断阳性者30点，穿刺阳性率30.0%。靶向穿刺活检阳性率高于系统穿刺活检阳性率，二者差异具有统计学意义（p<0.05）。在35例前列腺癌患者中，系统穿刺共发现30例，检出率85.7%，而靶向穿刺仅发现27例，检出率77.1%，二者差异有统计学意义（p<0.05）。

2.3在PSA<10ng/ml的患者中，CE-TRUS检出前列腺癌患者9例，阳性率为24.3%，在PSA≥10ng/ml的患者中，CE-TRUS检出前列腺癌患者18例，阳性率40.9%，但是二者之间无显著差异（p=0.115）。

3.讨论

本研究结果显示，CE-TRUS诊断前列腺癌的敏感性、特异性、准确性达到77.1%、78.2%、77.8%，均高于TRUS的62.8%、67.3%、65.4%，这与以前的研究结果[1-3]相一致，Halpernetal[1]等的研究发现CE-TRUS诊断前列腺癌的敏感性为65%明显高于TRUS的38%。前列腺癌病灶内微血管密度显著增加，可能是良恶性病灶的造影特征出现差异的基础[4,5]。本项研究中，有10例患者为假阳性，低于TRUS的假阳性率，其中前列腺上皮内瘤2人，前列腺增生伴炎细胞浸润4人，良性前列腺增生4人。以往研究[6]指出，急性或慢性前列腺炎是造成假阳性的主要原因，但是本组实验中，仍有4例良性前列腺增生病例亦表现为超声造影异常。其中，有3例病灶位于前列腺周缘区外侧区，这可能与病灶部位和前列腺血管分布相关[7]。前列腺被膜动脉往往走行于前列腺后外侧及前方表面[8]，而且前列腺增生能诱发生成新生血管，所以位于前列腺周缘区的良性前列腺增生组织亦可表现为富血供结节，致使超声造影呈高灌注表现，导致假阳性发生。在本项研究中，8例假阴性病例中有4例位于前列腺周缘区中央部，造影呈低灌注改变，前列腺周缘区正中区域癌灶的增强程度较低可能与探头加压或者近场效应有关[7]。另外4例假阴性病例PSA值均小于10ng/g,Gleason评分均低于7分。国内外已有研究报道[9,10]提出前列腺癌病灶的增强程度与Gleason评分存在一定相关性。Mitterberger等[9]通过对690例可疑前列腺癌患者的超声造影分析后，指出超声造影声像图像上，无异常灌注表现的病灶通常是G|eason分值为4～6分的早期前列腺癌灶。

本研究中，CE-TRUS引导靶向穿刺活检的阳性率（30.0%）高于系统穿刺活检（13.8%）,这与以往许多研究结果一致[3,11,20]，Lindenetal[3]和Aigneretal[11]均研究表明，CE-TRUS引导前列腺靶向穿刺活检诊断前列腺癌的阳性率高于TRUS引导的系统穿刺活检(12.9%,29/225vs8.3%,50/600和47.7%,105/220vs9.3%,41/440)。靶向穿刺点阳性率的提高有助于用较少的穿刺针数获得前列腺癌的标本。但本项研究35例前列腺癌患者中，CE-TRUS引导靶向穿刺活检的检出率却低于系统穿刺法的检出率，这与以往文献报道相一致[12,13]，说明CE-TRUS引导的靶向穿刺活检虽然可以提高单针阳性率，但与系统活检法相比，仍然存在较多的漏诊病例。这可能与早期小体积、低侵袭性前列腺癌的微血管密度与周围组织差别不大有关[14]，导致超声造影无法检出病灶位置。近来有文献指出CE-TRUS引导的靶向穿刺能较好发现Gleason分值较高的前列腺癌[17]，前列腺癌的Gleason分值与其生物学行为和预后有良好的相关性，是制订前列腺癌治疗方案的重要参考标准[15]。综上说明，CE-TRUS虽然无法取代系统穿刺，但是对于无法耐受系统穿刺或仅需要病理诊断的老年患者，CE-TRUS引导的靶向穿刺有助于减少穿刺针数，另外，CE-TRUS在不增加穿刺针数的前提下，能够发现更高侵袭性的病灶。

既往研究指出[19]，PSA>10mg/L的人群中前列腺癌的发病率显著高于4mg/L<PSA<10mg/L人群，但在本研究中CE-TRUS技术在血清PSA<10ng/ml患者中的诊断阳性率(24.3%)与血清PSA≥10ng/ml的患者（40.9%）之间没有显著差异（P>0.05），与以往文献报道一致[18]，这可能是因为前列腺癌微血管密度与患者血清PSA水平不相关[16]，所以血清PSA水平与造影异常不相关。

本研究也有一定局限性，首先，本研究的金标准为穿刺病理结果而非手术切除病理标本。其次，部分造影切面的选择依赖TRUS的阳性发现，这可能造成CE-TRUS的检出病灶的能力被低估。最后，近年来，超声造影时间-强度曲线分析软件在前列腺癌鉴别诊断中的应用逐渐广泛，随着对于超声造影时间-强度曲线进一步深入研究及应用，前列腺癌诊断的敏感性及准确性可能随之进一步提高，这也将是我们下一步的研究工作。

本研究结果表明，相对于TRUS，CE-TRUS能够显著提高对前列腺癌诊断的敏感性、特异性及准确性，与系统活检法相比，CE-TRUS引导的靶向穿刺活检存在较多的漏诊病例，无法取代系统穿刺活检，但其可以提高单针阳性率，所以CE-TRUS在前列腺靶向穿刺中仍具有较大的临床价值。

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