肝脏半切除术

肝脏半切除术

梁瑞宇

梁瑞宇(哈尔滨市呼兰区第一人民医院黑龙江哈尔滨150500)

【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)12-0124-02

【关键词】选择性半肝血流阻断半肝切除肝癌

一肝脏左侧半切除术

左半肝包括肝左外叶和左内叶，以正中裂为界，其膈面标志是从下腔静脉左侧缘到胆囊切迹的连线。左半肝切除是将肝左外叶和左内叶一并切除。

【手术步骤与操作】

1.同上法游离肝周韧带和充分游离肝脏，充分暴露左半肝。

2.游离肝脏后，显露第一肝门。先用乳胶管通过小网膜孔，绕肝十二指肠韧带两圈，以备控制血流，每次阻断时间不超过15rain。切开肝十二指肠韧带，分离出肝左动脉，结扎后切断。在肝门横沟左侧剪开glisson鞘，分别结扎左肝管和门静脉左支，暂不切断。注意不要损伤门静脉左支通向尾叶的分支。

3.第一肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第二肝门，注意辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉后切断，注意不要误伤肝中静脉。

4.沿肝中静脉左侧缘0.5cm处做一排褥式缝合止血后切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的管道钳夹后切断、结扎，或用超声刀(Cusa)直接分离肝组织。在分离过程中切勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支和左肝管，完全离断左半肝。肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血处行“8”缝合止血。

5.冲洗肝脏创面后用纱布检查创面有无出血和胆漏，确定无出血及胆漏后用肝缝线间断褥式缝合创面。如创面不易关闭可用大网膜缝合覆盖肝脏创面。于左半肝窝及网膜孔处各置一硅胶管引流或双腔管引流，再逐层缝合腹壁。

【术中要点】

1.左三角韧带内有血管，切断后应双道结扎。

2.在分离门静脉左支时，应尽量靠近左纵沟，即尽量远离门静脉分叉部，以免损伤肝右前叶门静脉和尾状叶左支。

3.分离肝实质时尽量避免损伤肝中静脉。

4.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝管道不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理管道；每次阻断时间不超过15min，必要时可分次阻断。有条件者可使用超声刀(Cusa)分离肝脏。

二肝脏右侧半切除术

右侧半肝包括右前叶、右后叶和尾状叶右段，膈面以下腔静脉右壁和胆囊切迹间的连线为界，脏面以下腔静脉右侧为界。

【手术步骤与操作】

1.分离肝周韧带先切断肝圆韧带和镰状韧带，轻轻向下拉开肝脏，再切断右三角韧带和冠状韧带。切开右三角韧带前层(肝膈韧带)时，勿损伤膈面的肝裸区。然后，轻轻向内上方翻转右半肝，靠近肝脏剪断冠状韧带后层(肝肾韧带)，在分离剪断时注意勿损伤右肾上腺。继续将肝脏翻向上方，以利显露下腔静脉。注意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右肾上腺血管。

2.处理门静脉右支用乳胶管通过小网膜孔，绕肝十二指肠韧带两圈，以备控制血流。切除胆囊以显露出第一肝门。分离、结扎、切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支。因为门静脉右支较短，在肝门深处分出，位置较高，故应仔细分离肝组织，将血管结扎、切断加缝扎。

3.处理肝短静脉将肝右后叶翻向左侧，术者用左手食指保护好下腔静脉，在其右侧顺食指外侧自上而下用血管钳将肝短静脉和少许肝组织一并夹住，切断后结扎加缝扎。肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄，又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血，故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断，下腔静脉侧残端用无损伤血管缝线加做缝扎，注意不要损伤下腔静脉。

4.处理肝右静脉将肝脏向下翻转，即可显露第二肝门。肝右静脉位于右叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口，其主支距下腔静脉很近，显露肝右静脉结扎后切断，近端结扎加缝扎。

5.切除右肝叶将第一和第二肝门处理完毕后，在肝脏膈面以下腔静脉右壁和胆囊切迹间连线做一排褥式缝合止血后切开肝包膜。阻断第一肝门，然后用刀柄或手指伸入肝组织内，做钝性分离。或不阻断第一肝门使用Cusa刀分离肝组织。当遇到血管或胆管时，应—分出结扎、切断，最后将右半肝完全离断。注意不要将肝中静脉主干结扎。

6.处理断面松开阻断肝门的乳胶管，用盐水纱布检查肝断面的出血点和有无胆漏，彻底止血。用温盐水冲洗术野干净，用肝缝线行褥式缝合关闭肝断面，或用大网膜覆盖创面，并用丝线将其与肝脏包膜缝合固定。将切断的镰状韧带和肝圆韧带固定在原位，以防术后发生肝下垂，在肝断面下方置一硅胶管引流或双腔管引流，缝合切口。

【术中要点】

1.分离右冠状韧带时，应紧贴肝脏剪开，可以减少膈肌损伤机会，减少术后胸腔积液；同时注意不要损伤膈静脉、肝右静脉，如遇膈肌破损应及时缝合关闭。

2.分离肝裸区时注意不要损伤右肾上腺血管，可从肾上腺上极和下腔静脉间离断，将肾上腺上极钳夹、切断、分别缝扎两侧断端，术中损伤肾上腺引起出血时应彻底缝合止血。

3.切除右半肝时应靠近正中裂右侧0.5～lcm，以免损伤肝中静脉主支。

4.处理肝短静脉时应尽量靠近肝组织，不要损伤下腔静脉。如有损伤，可采用指压缝合法，或用心耳钳钳夹破口后修补或缝合止血。

5.处理第二肝门时，如有大静脉破损应及时用血管阻断钳阻断肝上下腔静脉，防止空气栓塞，仔细缝合破损静脉，在确保止血的同时注意保持余肝流出道的通畅。

参考文献

［1］郑树国,李建伟,李剑斌等.腹腔镜肝切除术的初步经验.中华消化外科杂志,2007,6(6):424-427.

［2］刘荣.腹腔镜肝切除术的应用与评价.中国实用外科杂志,2005,25(10):598-600.