关节镜下自体腘绳肌腱前交叉韧带等长重建的临床观察

关节镜下自体腘绳肌腱前交叉韧带等长重建的临床观察

吴俊生

吴俊生（丹东市人民医院骨科118000）

【摘要】目的探讨关节镜下自体腘绳肌腱前交叉韧带等长点重建技术的要点、应用及临床疗效。方法20例ACL断裂患者应用关节镜下自体腘绳肌腱等长点ACL重建，对比其术前、术后的Lysh01m评分。结果20例患者均获得随访，随访时间平均13个月。Lachman实验阴性，Rolimeter检查显示双膝关节前后松弛度差值由术前平均(7.5±2.4)mm减少至末次随访时(2.1±1.3)mm。Lysholm评分由术前平均(62.0±57.8)分改善至末次随访时(92.5±5.5)分。所有患者都较术前有改善。无一例合并感染、血管、神经损伤。结论自体腘绳肌腱等长点重建ACL具有取材部位损伤小、关节稳定性恢复良好，保持韧带的等长重建、固定牢固是手术成功的保证。

【关键词】前交叉韧带自体腘绳肌腱等长点

关节镜下前交叉韧带（ACL）重建术目前已经成为前交叉韧带损伤的常用治疗手段，但等长点的技术应用及植入物的选择目前仍没有完全达到统一和共识。我院自2008年12月至2010年11月20例ACL完全断裂患者采用自体腘绳肌腱等长点重建ACL，效果良好，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

20例病人中，男14例，女6例；年龄21～46岁，平均年龄为32岁；受伤至手术时间为4天—5年，所有患者均存在明显关节不稳定症状，单纯前交叉韧带损伤13例，合并外侧半月板损伤1例，内侧半月板损伤2例，双侧半月板损伤1例，内侧副韧带损伤3例（同时合并内侧半月板损伤2例、双侧半月板损伤1例）。损伤原因为运动伤11例(55％)，交通事故4例20％)，扭伤5例(25％)。

1.2主要器械及设备

采用美国stryker关节镜系统，30°直径4.0mm摄像广角镜头，德国贝朗公司的Aesculap前交叉韧带重建定位器。

1.3手术方法

麻醉方法采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外联合麻醉，患者仰卧位，患膝屈膝90°垂直于床边。通过标准的膝前内、外侧入路置入关节镜镜头和操作器械，按次序进行关节探查，明确诊断和了解关节内是否合并其他损伤，半月板损伤给予部分切除或修复，软骨剥脱给予修整，髁间窝狭窄给以外侧壁扩大成形。显露前交叉韧带的骨附着部，保留韧带残端及不影响视野的残端滑膜组织。胫骨前内侧鹅足止点另做切口取腱，根据肌腱质量及长度决定单纯切取半腱肌或半腱、股薄肌腱联用，对折四股一般长度为7cm左右，直径为7-8mm左右，编织后以80N力行预张力牵引15min。建立胫骨隧道，胫骨定位器定位，胫骨隧道内口定位在外侧半月板前角内缘与内侧髁间嵴最高点连线中点，自胫骨结节内侧缘1.5cm、平台下3cm处，保证导向器与胫骨矢状面呈20°～30°、水平面呈40°～50°打入导针，逐级扩大骨隧道直径与移植肌腱相当，屈膝90°经胫骨隧道向股骨髁间窝外壁后缘前6mm、ll点(右膝)或l点(左膝)钻取径9mm长度的股骨隧道，骨道后壁厚度以lmm为最佳。再以4.5mm(可通过缝线钢板)的空心钻头，钻出股骨隧道，再套入与胫骨隧道相同大小的空心钻头，钻入股骨髁25一30mm，测量隧道深度后根据数值选取合适的连接植入肌腱和微型钢板的线襻（保证肌腱进入股骨端15-20mm），连接后备用。从胫骨隧道经关节腔向股骨隧道引入微型钢板及移植肌腱，将缝线钢板由股骨近端拉出，横置于股骨皮质外，尽量抬高股骨(或后推胫骨)，拉紧移植肌腱下牵引线，胫骨端根据肌腱外露长度及病人骨质疏松程度用可吸收挤压钉或钢纽扣固定。检查前抽屉试验转为阴性，关节镜检查移植韧带张力正常，屈伸关节无卡压，即关闭切口，关节腔留置引流。

1.4术后处理

术后立即使用活动支具，术后第1天开始做静力肌力锻炼，在支具保护下部分负重，开始主动和被动(CPM机上进行)伸膝训练，3～4周活动幅度10°～90°（术后1个月内每周门诊复诊），5～6周增至90°～110°，7～8周接近正常，支具使用至术后10～～12周可撤除支具恢复正常行走，术后6～8个月逐渐恢复负重和竞技性体育运动。

1.5评价指标包括Lachman实验，轴移实验，Lysholm评分。

1.6统计学分析应用SPSS11.0统计软件，患者术前与末次

随访时Lysholm评分比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

20例患者均获得随访，时间6～24个月，平均13个月。术后3个月膝关节屈曲均超过120°，主动屈曲无障碍，Lanchman实验及前抽屉实验均阴性，术前Lysholm评分(62.54-7.8)分，术后末次随访时(92.54-5.5)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

3.1骨隧道位置与等长重建：ACL重建的主要目的是恢复膝关节的稳定性，重建后移植物上的张力变化主要受到关节屈伸时股骨和胫骨隧道内口之间距离变化的影响，该距离变化过大，可能会导致重建韧带过度松弛甚至断裂，在膝关节活动过程中，ACL的不同纤维束交替处于紧张状态，而整体保持了恒定的张力，这样在正常活动范围可以始终维持关节的稳定和表面正常负荷。由于ACL平均长度为32cm，6％的功能性延长仅仅相当于2mm[1]，ACL重建后，在关节活动时如果移植物长度改变大于2mm，移植物将承受过大张力，发生松弛的机会极高；若长度变化达到7mm(拉长22％)，则可导致移植物撕裂。从这个生理特点出发，提出了ACL的等距特性，即膝关节伸屈范围内胫骨、股骨止点之间距离保持等长，此后等距重建成为ACL重建手术的核心[2]。同时骨髓道位置的选择应考虑到移植物是否与髁间窝项发生撞击及与后交叉韧带的挤压。一般胫骨端选择与胫骨矢状面呈20°～30°、水平面呈40°～50°打入导针，在外侧半月板前角内侧和胫骨前棘的外侧进入关节，一般位于原解剖点的后部。公认的最佳股骨隧道中心定位点口为髁间窝外壁后缘过顶点前6～7mm(右膝11点钟、左膝l点钟)处[3]。胫骨骨道位置应该是34～37％胫骨平台的位置。术中在骨道钻孔后，应将锐利的边缘锉平，以防止移植物磨损。研究显示，股骨止点位置对移植韧带的等距特性影响更大[4]，因此股骨等距点的确定是等长重建的关键。股骨等距点的确定已有许多模拟的离体标本研究，但仍有不同意见。早期的研究认为，当上止点位于正常ACL股骨止点中心时，ACL的替代物有等距性。Zavrasn[5]则认为股骨附着点的等距区位于正常ACL股骨止点的后上方，Blumensaat线后方终点靠近“过顶部”处。徐卿荣[6]的研究显示股骨韧带附着区后点和下点是理想的等距重建位点。目前普遍认为，股骨的等距点并非具体位点而是一个区域，在此区域内重建韧带即可保持相对的等长特性。本组研究也显示股骨止点一定范围内的变化，其临床结果均可接受。我们基本在住院医师嵴与后壁之间选择ll点(右膝)或l点(左膝)的位置，并且对原断裂韧带的残端进行最大程度的保留，以保持局部血运，促进移植肌腱和骨性结构的腱骨愈合，促进重建韧带的再血管化和本体感觉功能的恢复，有利于膝关节功能康复。

3.2髁间窝成形：髁间窝成形术是指移植韧带因胫骨位置偏前或髁间窝纤维组织增生或骨赘形成导致屈伸膝关节时韧带撞击和膝关节伸直受限时，通过再次髁间窝扩大成型，消除韧带撞击因素，改善膝关节伸直程度的手术。其目的是允许膝关节在ACL重建后有全方位的活动。髁间窝成形术要求充分去除股骨外髁的内侧壁直到能看见外侧半月板的后角为止[7]。髁间窝成形不充分时，膝关节周期性的运动会反复撞击移植韧带，影响其血供和细胞生长。通过清除髁间窝外侧壁软组织与原ACL的残余，并在此基础上进一步去除髁间窝外壁与外上方顶部2～5mm的表层骨，以扩大髁间窝容积，良好显示后壁与住院医师嵴，由此确保股骨侧骨遂道开口的正确定位，且为接纳移植韧带提供足够的空间。髁间窝成形的关键在于清除髁间窝后方软组织，股骨外髁背面关节囊附着边缘在镜下显露时，股骨外髁内后缘亦清晰可见。Carson等报道[8]认为，ACL股骨骨隧道开口应尽量靠后，骨隧道开口后壁与股骨外髁在髁间窝后方皮质之间的距离以lmm为最佳，若距离大于5mm则必然过于偏前导致重建手术失败。为使重建的韧带尽可能接近股骨髁间窝的外后方，同时又不破坏骨隧道后壁，有必要清晰显露髁间窝外后缘。髁间窝成形以解决问题为主，过度的骨质去除容易引起膝关节进一步不稳定，并为重建的移植韧带增加更大应力负载，进而增加韧带蠕变及固定点剪切应力，严重时引起重建机械性失败。总之在有髁间窝先天性狭窄或慢性不稳定继发髁间窝骨赘形成时，髁间窝成型更是手术成功的必要条件。由于髁间窝成形也有一定的缺点，手术操作时应注意避免过度扩大，并做到良好的创面止血。

3.3移植物的选择：骨一髌腱一骨(BPTS)移植曾经一度被认为是关节镜下前交叉韧带重建技术的金标准。但存在诸如：髌骨骨折、肌腱炎症或断裂、残存髌腱力弱、股四头肌断裂、瘢痕、髌前疼痛等伸膝装置障碍的问题，使得腘绳肌腱重建技术日益受到重视并在临床实践中显示出其优越性。腘绳肌腱(半腱肌+股薄肌)强度高、横截面大、较容易取得移植物、手术切口小并发症少，是ACL重建手术的理想移植物。正常ACL最大断裂强度为2160N，四股腘绳肌腱则为4140N[9]，其在体内经过蠕变可达到的最终强度大约是正常前交叉韧带的120％。腘绳肌腱重建ACL多经改良，目前多使用4股，半腱肌腱4股或半腱肌／股薄肌腱各2股，目前我们对大部分患者单纯采用4股半腱肌腱（单股长度为28cm左右）即可。MRI的研究表明，半腱肌和股薄肌腱供端表现为近端更为广泛的相互粘连，并未表现出股二头肌和半膜肌的肥大[10]。它存在的缺点是：①骨隧道内腱骨融合较慢；②易损伤隐神经；③术后腘绳肌肌力受影响；④需要较宽的骨隧道。术中建立良好的等长点及移植腱和骨道直径良好的匹配、术后正确适度的康复会尽量避免腱骨融合不良，我们胫骨端根据移植腱外露长度及病人骨质疏松程度用可吸收挤压钉(BioRCI施乐辉)或钢纽扣固定，股骨端采用微钢板（ENDOBUTTON施乐辉）悬吊固定，术中操作精确化使腱、骨隧道直径匹配和在屈膝30°位拉紧重建物并行固定可尽量避免“拉橡皮筋效应”[11]。术后x线片如下图（图1、2）。对于合并内侧副韧带不稳定的患者采用健侧取腱，以防止同侧取腱带来的内侧结构失稳加重，ACL重建后台上测试内侧结构稳定度，根据实时情况决定是否行内侧副韧带修复。

图1胫骨端采用可吸收挤压钉固定，同时行内侧副韧带缝合锚加固

图2胫骨端采用钢纽扣固定

自体腘绳肌腱等长点重建ACL具有取材部位损伤小、关节稳定性恢复良好，保持韧带的等长重建、固定牢固是手术成功的保证。在选取韧带止点时充分考虑患者的个体差异，保持韧带的等长重建、避免重建韧带的被撞击和卡压。ACL股骨前束隧道放置偏前、膝关节间的个体差异和移植物在不符合“距离变化一屈曲角度曲线”的角度上固定、固定不牢固是ACL重建术失败的主要因素。术中进行等距测量可以提高ACL重建的成功率。ACL重建术中确定髁间窝成型指征和成型扩大范围等是需要继续研究的问题。

参考文献

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