31例麻疹肺炎合并肺炎支原体感染的临床治疗分析

31例麻疹肺炎合并肺炎支原体感染的临床治疗分析

杨小涛王艳春杨震陈后余

杨小涛王艳春杨震陈后余

（昆明市儿童医院感染二科<昆明医科大学附属昆明市儿童医院>云南昆明650034）

【摘要】目的：探讨麻疹肺炎合并肺炎支原体感染的临床特点，为临床诊治提供依据。方法：采用回顾性分析的方法对我院2012年10月至2015年2月收治的符合麻疹并肺炎的465例病例中合并肺炎支原体感染的31例患儿相关信息分析。结果：31例病例中30人治愈出院，1人好转后家属签字出院。3例予呼吸机辅助通气、1例有上机指针家长签字未上机治疗后好转出院。住院天数8-29天（平均11.3天）结论：麻疹肺炎合并肺炎支原体感染的患儿临床表现较为严重、易致呼吸衰竭甚至呼吸窘迫，早期予大环内酯类抗菌素联合三代头孢菌素、静脉丙球、甲强龙可取得满意疗效。

【关键词】麻疹肺炎；肺炎支原体感染；临床治疗

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0137-02

Clinic?Treatment?Analysis?of?31?Cases?of?Measles?Pneumonia?Complicated?by?Pneumonia?Mycoplasma?Infection

【Abstract】ObjectiveTo?explore?the?clinical?characteristics?of?measles?pneumonia?complicated?by?pneumonia?mycoplasma?infection,?providing?the?basis?for?the?clinical?diagnosis?and?treatment.?Methods?Retrospective?analysis?of?31?cases?complicated?by?pneumonia?mycoplasma?infection?in?465?cases?with?measles?pneumonia?admitted?to?our?hospital?from?October?2012?to?February?2015?was?made.Results?30?people?in?31?cases?were?cured?and?discharged?from?hospital,?and?1?discharged?with?family?sign?when?getting?better.?3?cases?were?given?the?respirator?to?assist?ventilation,?and?1?who?was?supposed?to?but?not?accepted?a?respirator?with?family?sign?took?a?turn?for?the?better?and?discharged.?Hospitalization?stays?were?8-29?days?(11.3?days?on?average).Conclusion?The?clinical?manifestations?in?children?with?measles?pneumonia?complicated?by?pneumonia?mycoplasma?infection?were?more?severe,?and?easy?to?cause?respiratory?failure?and?respiratory?distress.?Satisfactory?curative?effect?can?be?obtained?by?giving?macrolide?antibiotics?combined?with?the?third-generation?cephalosporin,?intravenous?immunoglobulin?and?methylprednisolone.

【Keywords?】?Measles?pneumonia;?Mycoplasma?pneumoniae?infection;?Clinic?treatment

麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病，随着麻疹疫苗的使用，麻疹病毒已大幅度下降，而年龄也更趋低龄化。麻疹病毒感染后容易并发肺炎，病原多以细菌为主。随着抗菌素的广泛使用，麻疹并发肺炎后的病原体也呈现出耐药性及非典型性。现结合我院2012年10月至2015年2月收治的符合麻疹并肺炎的465例病例中合并肺炎支原体感染的31例做临床病例回顾性分析，旨在加强临床医师对该类疾病的认识，为临床诊治抛砖引玉。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院2012年10月至2015年2月收治的符合麻疹并肺炎的465例病例中合并肺炎支原体感染的31例病例作为研究对象。其诊断符合《实用儿科学第七版》［1］临床诊断标准。①发病年龄：4月～8月26例，8月～1岁3例，1岁～2岁2例。②性别：男22例女9例，男女之比2.4:1。③发病季节：以11月-1月为主（26例83.9%）④临床症状：早期均有卡他症状如流涕，流泪，畏光及咳嗽。均有不同程度的发热，体温38.4℃～41.5℃，其中<39℃6例，39～40℃18例，>40℃7例；Koplik斑29例。2例入院时病程长已有色素沉着未见koplik斑。31例均有出疹，且出疹顺序符合麻疹特点，后期有色素沉着及糠麸样脱屑。本组病例皮疹出现3～5天，体温不降低而咳嗽加剧，呼吸急促，鼻翼扇动，发绀，31例均有不同程度的精神萎靡纳差。3例因呼吸窘迫使用呼吸机辅助通气，1例有上机指针但家长拒绝使用呼吸机而予氧疗15天。13例肺部闻及不同程度湿罗音，7例肺部闻及干啰音（哮鸣音或喘鸣音）。⑤流行病学：31例均未接种麻疹疫苗，2例有明确麻疹接触史。31例病例病前7～15天均有生病反复到医院就诊史。

1.2实验室检验及辅助检查

①31例麻疹抗体均为阳性；②血白细胞总数正常25例，升高2例（最高为21.92×109/L），降低4例为（1.8～3.3×109/L），分类以淋巴细胞为主18例，以中性粒细胞为主9例，分类正常4例。超敏C反应蛋白增高22例，最高达75.4mg/L。血生化：肝肾功及心肌酶谱增高检查：LDH升高28例为（493～851u/L），α-HBDH升高26例为（386～673u/L），CK14例为（197～506u/L）CK-MB5例为（25～89u/L），肝功能ALT升高7例为（50～221u/L）AST升高23例为（46～306u/L），肝功及心肌酶谱同时增高3例。③胸片：均符合肺炎，其中3例符合ARDS，肺部磨玻璃样改变8例，大片状渗出、节段性肺实变3例；肺门影增宽、增浓5例；双肺纹理增多、模糊，其内见小斑片影12例。④血肺炎支原体抗体及痰MP-DNA检测：血MP-IgM抗体阳性18例，痰MP-DNA阳性14例，血及痰检支原体均阳性6例。⑤血气分析：入院后即予头罩或鼻导管给氧半小时-1小时内血气分析PH7.235～7.479PO256.9～125mmHgPCO218～45.6mmHg，以低氧血症及二氧化碳分压降低多见，氧分压及二氧化碳分压降低27例，氧分压降低伴二氧化碳分压升高2例，氧分压升高伴二氧化碳分压降低2例（考虑与给氧有关）。

1.3治疗方法

所有病人均有不同程度呼吸增快，均给予氧疗，其中鼻导管吸氧16例，头罩吸氧12例，机械通气3例，其中在我科上呼吸机1例，2例为我院PICU上机脱机后转入我科。待机时间7～11天。全部病人均给予大环内酯类抗菌素联合三代头孢菌素抗感染治疗。临床症状重不能口服者予乳糖酸红霉素（20～30mg/kg.d）分两次静脉滴注,一周后改为阿奇霉素口服两周完成疗程。病情相对轻可口服者予阿奇霉素干混悬剂（希舒美10mg/kg.d）口服三疗程。所有病人均给予人血丙种球蛋白联合甲强龙治疗。其中静脉丙球400～500mg/kg.d连用两天25例，1g/kg.d连用两天6例。甲强龙（1～2mg/kg.d）分两次静脉滴注使用3～5天。8例合并心衰予西地兰强心及加用速尿治疗、血管活性药物2～5μg/kg.min持续微泵泵入。1例类百日咳样症状顽固性咳嗽的患儿予非那根肌注、VitK1静滴后得到缓解。有肝功损伤、心肌损伤的患儿分别静滴磷酸肌酸及还原性谷胱甘肽。

2.结果

经积极治疗，31例病例中30人治愈出院，1人好转后家属签字出院。3例予呼吸机辅助通气、1例有上机指针家长签字未上机治疗好转后出院，半月后电话随访患儿完全康复。退热时间（1～7天）平均2.6天。住院天数8～29天（平均11.3天），啰音吸收时间1～9天（平均5.6天）。

3.讨论

麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的传染性极强的呼吸道传染病之一，多见于婴幼儿，如果接触了麻疹病毒，几乎所有未接受免疫的儿童都将感染麻疹。病后大多获得终身免疫。肺炎是麻疹最常见的并发症，约占10～15%，是90%以上的麻疹死亡的原因［2］。麻疹病毒本身可引起呼吸道炎症反应，同时因为呼吸道粘膜屏障受损，易并发其他病原体感染。麻疹并发其他病原体感染以革兰氏阴性杆菌较常见，其次为支原体感染［3］。麻疹病毒及肺炎支原体对气道损伤较大，且二者均可导致多系统器官功能损害。如不尽早治疗，病情极易发展成重症肺炎甚至急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能损伤而危及生命。

机体感染麻疹病毒后会降低机体免疫力，除病原体对机体直接损伤外，机体防御机制过度激活而引起全身炎症反应起重要作用。静注人免疫球蛋白联合糖皮质激素使用治疗麻疹并发重症肺炎，既可增强抗炎作用，又能减少激素所导致病毒感染扩散及继发细菌感染等不良反应［4］。麻疹及肺炎支原体感染后远期还可造成闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans）［5］的发生而降低患儿生活质量，在早期如能发现及注意一些高危因素的存在并对其进行干预可能可降低发展成BO的机率。大环内酯类抗菌素不仅有抗肺炎支原体作用，其还有非特异性抗炎作用。在此类疾病的治疗及远期的疗效均有重大意义［6］。

笔者观察到麻疹肺炎合并肺炎支原体感染病例临床症状较重，以呼吸困难明显，31例有3例呼吸机辅助通气，此也是我院同期收住病人中为数不多上机的三例。另一例已符合上机条件但家长拒绝后予头罩吸氧及联合以上治疗方法，治疗共21天好转后家长签字出院。出院后继续口服阿奇霉素两疗程，半月后电话随访临床症状完全得到缓解。在此31例病例中笔者还观察到以痰液MP-DNA阳性者临床症状较血MP-IgM阳性者更为严重。笔者考虑这可能与两种病原体分别为同步及非同步对气道损伤有关。血MP-IgM阳性提示近期有感染，考虑：在感染肺炎支原体后气道尚未修复过程中再次感染了麻疹病毒而使得原有损伤进一步加重。另一情况考虑：肺炎支原体与宿主细胞有共同抗原成分，可能会被误认为是宿主自身成分而允许寄生，逃避了宿主的免疫监视，不易被吞噬细胞摄取，从而得以长时间寄居［7］。当机体感染麻疹病毒后破坏了呼吸道粘膜屏障的完整性，为支原体的致病创造了有利条件，在这两者的共同作用下加重了气道的损伤从而使临床症状更为严重。但对于麻疹病毒与肺炎支原体之间是否有协同性及其相互作用机制目前尚未明确，尚需循证医学进一步论证。总之笔者认为麻疹肺炎并发肺炎支原体感染病情颇为凶险，早期诊断、早期积极予大环内酯类抗菌素联合静脉丙球及甲强龙综合治疗在很大程度上可降低死亡病例数及远期并发症的发生。

【参考文献】

[1]胡亚美，江载芳，诸福棠实用儿科学第七版，人民卫生出版社，2010年第七版：728-732.

[2]彭文伟，传染病学第六版，人民卫生出版社，2004:86.

[3]罗如平，刘静，牟钢等人，麻疹并重症肺炎病原菌分析及治疗对策，中国感染控制杂志，2008,7（2）：99-102.

[4]刘静、张先华，罗如平，糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗麻疹并重症肺炎疗效观察，中国小儿急救医学，2009,16（5）：470-471.

[5]中华医学会儿科学分会呼吸组，《中华儿科杂志》编辑委员会，儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗[J]，中华儿科杂志，2012,50（10）：743-745.

[6]金文婷、潘珏，大环内酯类抗生素在呼吸系统疾病中的应用，临床药物治疗杂志，213,11（3），6-10.

[7]江载芳，实用小儿呼吸病学，人民卫生出版社，2010:355-358.