腹部外科脓毒症急诊救治适宜技术研讨

腹部外科脓毒症急诊救治适宜技术研讨

何代玉修娜刘丽娜刘妍魏铁钢

何代玉修娜刘丽娜刘妍魏铁钢

（大庆龙南医院163000）

【摘要】目的：探究腹部外科脓毒症急诊救治适宜技术。方法：选取185例腹部外科脓毒症患者，从“细菌、炎性介质、营养代谢、基础疾病、免疫功能、内外毒素、脏器功能”等多个方面进行兼顾并治,应用短程山莨菪碱与地塞米松联用为主，自制“解毒固本汤”进行配合治疗的救治方案,以达到调控炎性介质、改善免疫紊乱状态的目的。结果：本组选取的腹部外科脓毒症185例患者中,总计死亡18例,死亡率为9.7%。结论：严重腹部感染使得腹部外科脓毒症救治困难，采用综合救治的新对策能有效降低腹部外科脓毒症的死亡率。

【关键词】脓毒症；急诊救治

脓毒症(Seps15)是指机体感染引起的全身炎性反应综合征[1]。每年约存在有300万例脓毒症患者,有大约100万的人死于脓毒症者，医学界需要解决的问题就是降低脓毒症患者死亡率。腹部外科脓毒症是临床最常见的病症之一,死亡率很高[2]。腹部外科脓毒症大部分是由烧伤、创伤、感染、休克等造成的，外科大手术患者感染并发症也是诱发脓毒性休克、严重脓毒症、多器官功能障碍综合征(MOOS)的重要原因。长期以来,没有找到有效的治疗手段。本研究采用中西医结合防治的方法,从其触发因素、代谢特点、死亡原因、临床特征、中西医结合救治技术等方面进行探讨。现将有关结果报道如下。

1资料与方法

基本资料

选取我院住院部腹部外科脓毒症患者185例。其中，男性103例,女性82例；年龄8-85岁,平均年龄（45.6±3.9）岁。185例患者中，重症急性化脓性胆囊炎胆石症91例，急性化脓性梗阻性胆管炎52例,巨大肝脓肿11例,腹腔内多发性脓肿7例,重度复合创伤后合并严重感染7例，弥漫性腹膜炎7例,急性重症出血环死性胰腺炎3例,肠穿孔、肠梗阻、肠坏死4例,膈下巨大脓肿2例,败血症1例。采用常规分离方法,从临床标本中共分离和鉴定出细菌282株,检出表面葡萄球菌29株，大肠杆菌105株，沙雷氏菌31株，克雷白氏杆菌32株,绿脓杆菌19株，副大肠杆菌26株,变形杆菌22株，金黄色葡萄球菌18株。检测结果表明腹部外科脓毒症大多为内源性混合感染.

1.2方法

根据患者的具体病情,个体之前病情的差异,有针对性的分别采用治疗措施[3]:(1)快速消除损伤病因;(2)扩张微血管,防止微血栓形成;(3)给予对炎性细胞因子的拮抗剂;(4)纤维支气管镜吸痰和药物灌洗;(5)连续性血液净化疗法；(6)肠道去污染;(7)阻断全身炎性反应;(8)恢复微循环,改善供氧,进行血液动力学支持;(9)控制感染,采用序贯性抗生素治疗;(10)完全的代谢营养支持；(11)使用大剂量腹腔灌洗液清洗腹腔;采用分阶段代谢营养支持治疗；(12)免疫治疗及抗凝治疗;(13)防治可能发生的并发症，如在病情危重的特定情况下,采用短程山莨菪硷与地塞米松为主的冲击疗法。

结果本组选取的腹部外科脓毒症185例患者中,总计死亡18例,死亡率为9.7%。

讨论

长期的临床救治表明中西医结合疗法切实可行,大大提高这一领域的技术水平具有重要意义，有效降低腹部外科脓毒症患者的死亡率[4]。严重外科脓毒症的死亡率比较高的原因是多方面的,创伤、休克等致伤因素被视为主要致病因素，虽然各种免疫细胞及其多种体液介质也参与了早期的炎症反应,但其参与程度有限,病情平稳时炎症反应会逐渐消退。严重外科脓毒症有明显的触发因素，其病情发展往往猛,极易引发MOF及MOOS,大部分死亡原因为感染得不到控制而导致的呼吸及循环系统衰竭。如果这些触发因素不能及时得到解除,极易导致病人死亡。腹腔内不能控制的多发脓肿、肝脓肿、嵌顿结石等引起的急性化脓性梗阻性胆管炎，并发MOOS及MOF,这些致死性触发因素需要及时通过有效的手术或者穿刺置管引流彻底清除。脓毒症病人常常处在极其困难时期,常规抢救却难以挽回生命，这类病人需在严密的CU监测下采取强有力的支持手段,才能安渡手术关；其器官具有可逆性,致死性的触发因素只要去除,病人最终有可能获得治愈；严重外科脓毒症病人机体处在高代谢高动力状态,能量物质分解亢进,旁路代谢激活、亢进,激素分泌失调,造成明显的代谢紊乱,高氧耗,耗氧与氧运送依赖,通气量增加,高血糖,蛋白质分解增加以及高乳酸血症等。各种介质系统的复杂演变,使机体处于一种失控状态，腹部外科严重脓毒症病人,对胃肠道功能障碍的影响明显,胃肠道蠕动减慢,张力减低,恢复也比较慢。近几年来对脓毒症的基础研究和临床实践,患者的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更加具体化，基础医学发展逐步从基因研究到蛋白质组学,基础研究的不断深入,使对危重症的理解逐渐加深,临床上在新的理念指导下的治疗方法正在逐步降低着危重病的死亡率,并在临床循证医学研究上得到证实。机体急需补充营养素与其利用和排除矛盾突出,一方面机体处在代谢紊乱及营养素利用障碍状态,急需给予补充；另一方面由于脓毒症时多器官功能不全,不能有效地利用营养素及排出代谢产物,这就是对传统的营养支持概念进行修正的主要理由,将代谢营养支持取代传统的营养支持。

腹腔严重脓毒症致MODS治疗困难,病死率高,治疗的关键要针对原发疾病进行有效的治疗，努力调控过度的炎性反应及异常的免疫反应，积极治疗内毒素血症，对慢性基础疾病进行有效的调控，对腹腔严重脓毒症致MODS的患者要采用综合临床救治新对策疗法以期降低MODS及MOF的病死率。

【参考文献】

[1]张志远,尤胜义,于乐昌,等.参芪扶正注射液对脓毒症患者免疫功能的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2015,22(3):276-280.

[2]王双星.腹部外科脓毒症中西医结合技术研究[J].药物与人,2014(9):91-91.

[3]于乐昌.参芪扶正液对脓毒症患者免疫功能影响的临床研究[D].天津医科大学,2014.

[4]岳茂兴,李成林,李学彪,等.腹部外科脓毒症临床救治258例[C]//第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编.2006:109-113.