经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的通道选择

经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的通道选择

郝夏郭素银杜俊岳涛张之臣赵冠明

河南省新乡市第四人民医院泌尿外科453000

摘要：目的探讨经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的不同通道的疗效与安全性。方法经肾上后盏通道（A组）和经肾中后盏通道（B组）两组，B超引导下建立通道，应用经皮肾镜气压弹道超声碎石清石系统治疗。结果术中平均出血量A组：（203.56±68.51）ml，B组：（386.35±89.62）ml，一期结石清除率A组：80.95%，B组：46.67%。结论经肾上后盏通道治疗鹿角形肾结石，具有碎石、取石效率高，术中出血量少的优点，优于经肾中后盏建立经皮肾通道。

关键词：鹿角形肾结石；经皮肾镜碎石术；经皮肾通道；结石清除率；并发症

目前经皮肾镜取石术（PercutaneousNephrolithtomyPCNL）已成为治疗鹿角形肾结石的首选方法，如何提高鹿角形肾结石的碎石、取石率，减少术中、术后并发症仍是临床研究的重要课题。我科于2014年9月—2015年12月将确诊为鹿角形结石的65例72侧患者随机分为两组，分别采取经肾上后盏和经肾中后盏通道建立24Fr一期单通道，应用20.8Fr30°标准经皮肾镜、EMS第三代气压弹道超声碎石清石系统进行治疗，统计、分析两组手术在术前、术中、术后监测的各项指标并进行统计学分析，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本组65例72侧，男39例，女26例。年龄22～76岁，平均48岁。病史4～8年，平均4.1年。单侧鹿角形肾结石58例（左侧30例，右侧28例），双侧鹿角形肾结石7例。将本组病人随机分为A组（上后盏组n=42）和B组（中后盏组n=30）。双侧鹿角形肾结石病例均分两次手术，每次一侧，间隔时间不少于一个月。A、B两组患者在性别构成、年龄、病史、结石形态、结石面积、左右侧、合并症及伴发疾病等方面无显著差异（P>0.05）。

二、方法

1.手术方法：全麻，先膀胱截石位，插入F5输尿管导管至肾盂，接生理盐水持续滴注，插入F18双腔气囊导尿管。转俯卧位，B超引导在10肋间至12肋下腋后线到肩胛线之间穿刺，A组选择患肾上后盏，B组选择患肾中后盏。两步扩张法建立F24经皮肾通道。应用WolfF20.830°经皮肾镜和EMS第三代气压弹道超声碎石清石系统碎石、清石。设定超声能量80%，气压弹道能量100%，频率为12Hz。术毕拔出输尿管导管，留置F7DJ管及肾造瘘管，包扎伤口。术毕立即测量冲洗液的血红蛋白浓度（氰化高铁血红蛋白法），通过公式计算术中出血量。失血量（ml）=[样本血红蛋白浓度（g/L）×冲洗液总量（ml）]/术前患者的血红蛋白浓度（g/L）[1]。

2．观察及记录指标

手术时间、术中出血量、一期结石清除率、术中及术后并发症、术后输血率，术后肾功能恢复率。

三、统计学处理

使用SPSS13.0统计软件包进行处理分析，计量资料以均值±标准差（）表示，用t检验，计数资料用x2检验。观察例数过少不符合x2检验条件时，用确切概率法确立概率，P<0.05代表差异有统计学意义。

结果

本组72例侧手术均获成功。术中情况：手术平均时间A组（150±54）min，B组（165±60）min，术中发生冲洗液外渗、腹腔积液A组11.90%（5/42），B组13.33%（4/30），两组均无胸腹腔脏器损伤，以上指标差异无统计学意义（P>0.05）。术中平均出血量A组（203.56±68.51）ml，B组（386.35±89.62）ml，差异有统计学意义（P<0.05）。

术后情况：A组一期结石总清除率80.95%（34/42）。B组一期结石总清除率46.67%（14/30），组间差异有统计学意义（P<0.05）。术后发热、体温>38.5℃者A组30.95%（13/42），B组33.33%（10/30），均经应用抗生素和激素后治愈，无中毒性休克发生，术后输血率A组7.14%（3/42），B组13.33%（4/30），术后肾功能恢复率A组75%（3/4），B组66.67%（2/3），以上指标差异无统计学意义（P>0.05）。

讨论

目前鹿角形肾结石的PCNL治疗多数选择肾脏中后盏建立经皮肾通道[2-5]，认为穿刺距离短，位置相对较低、不易损伤胸膜、并发症少，镜身摆动范围大、能兼顾各肾盏及肾盂输尿管连接部，可以最大限度碎石、取石等优点。但是术中出血量较重[2]，本研究A组平均出血量（203.56±68.51）ml明显少于B组平均出血量的（386.35±89.62）ml，差异有统计学意义（P<0.05），考虑主要与中后盏通道处理上下盏结石时镜体需向上下两个相反方向摆动，摆动幅度大易造成肾实质撕裂有关。经上后盏入路的经皮肾通道提供了一条沿肾最长轴的通路，可以获得从肾上极到肾下极各盏、肾盂和输尿管上段的较大的视野范围，肾镜在集合系统内活动范围大，且不需要大幅度调整镜体的角度、方向，既节约了手术时间，又减少了对肾脏的损伤、减少了并发症，也提高了碎石、取石的成功率。Netto等[6]在比较应用不同径路进行PCNL的资料时认为，在单通道PCNL术中，经上盏碎石、清石率最高；Yadva等[9]统计、分析了经肋上穿刺上盏入路PCNL的疗效及并发症情况，结果显示经肋上上盏入路可以安全、高效地处理鹿角形结石、上盏结石、下盏结石、上段输尿管结石，并不会导致胸腹腔脏器的损伤，本研究A组42侧多数经取第11肋间或12肋下建立通道，只有7例经取第10肋间建立通道，无一发生胸膜或肺脏的损伤。A组与B组在术中液体外渗和术后发热等并发症、术后肾功能恢复率方面无明显统计学差异（P>0.05），说明经上后盏建立经皮肾通道与经中后盏建立经皮肾通道相比并未增加并发症。

综合上述，经肾上后盏一期建立标准单通道联合EMS气压弹道、超声碎石清石系统治疗鹿角形肾结石，具有碎石、取石效率高，术中出血量少的优点，优于经肾中后盏建立经皮肾通道。与经肾中后盏通道相比，并未增加术中、术后并发症，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]徐桂彬，李逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（7）：456-459.

[2]马嵘，杨光，李文华，等.以肾中盏为目标肾盏行气压弹道联合超声碎石治疗鹿角形肾结石的效果及安全性.临床泌尿外科杂志.2008，24（3）：179-181，183.

[3]AronM，YadavR，GoelR.Multitractpercutaneousnephrolithotomyforlargecompletestaghorncalculi[J].UrolInt，2005，75（3）：327-332.

[4]曾国华，钟文，李逊，等.一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（4）：250-252.

[5]GoelA，AronM.Relookpercutaneousnephrolithotomy：asimpletechniquetoreenterthepelvicalycealsystem[J].UrolInt，，2003，71（2）：143-145.

[6]NettonelsonrodriguesJR，Ikonomidis，etal，Comparativestudyofpercutenousaccessforstaghorncalculi[J].Urology，2005，65（4）：659-663.

[7]MunverR，DelvecchioFC，NewmanGE，et，al.Criticalanalysisofsupracostalaccessforpercutaneousrenalsurgery[J].Urol.2001，166（4）：1242-1246.

[8]WongC，LeveilleeRJ，Singleupper-polepercutaneousaccessfortreatmentofbranchedstaghorncalculi：isshockwavelithotripsynecessary?[J].JEndo，2002，16（7），477-481.

[9]YadvaR，GuptaNP，GamanagattiS，et，al.Supra-twelfthsupracostalaccess：whenandwheretopuncture?[J].Endourol，2008，22（10）：1209-1212.