根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用

根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用

吝洁

大邑县人民医院手术室四川成都611330

【摘要】目的评估根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用效果。方法针对我院手术室护理过程中出现的护理不良事件实施根本原因分析法，总结引发护理不良事件的根本原因，进而成立护理小组，制定改进护理方案，对实施前后手术室护理不良事件发生情况进行对比评估。结果实施改进护理方案后，手术室护理不良事件发生率（1.3%）明显低于改进护理方案前（6.66%），两组数据差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。结论根本原因分析法在手术室护理过程中应用效果显著，能够降低手术室护理不良事件发生率，进而提高手术室整体护理质量。

【关键词】根本原因分析法；手术室护理；不良事件

对于医院来说，医疗水平的进步及发展不仅仅体现在治疗疾病方面，还体现在护理水平与管理水平方面[1]。手术室是抢救危重病人的重要科室，由于病种多、手术方法多，并且还存在交叉手术的情况，因此在手术期间做好护理工作非常重要。但近年来由于手术室护理不当而引发的护患纠纷情况屡屡发生，为了提高手术室护理质量，采取有效的措施非常重要。本次重点评估根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用效果，现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2012年2月～2013年2月我院150例手术室患者的护理资料进行回顾性分析，共发生护理不良事件10起，发生率为6.66%。其中，2例为器械使用不当，存有损坏情况、3例护理文件书写不规范、1例压疮、输液不规范2例、交接班不及时不清楚2例。

1.2方法

针对我院手术室护理过程中出现的护理不良事件实施根本原因分析法，总结引发护理不良事件的根本原因，进而成立护理小组，制定改进护理方案，对实施前后手术室护理不良事件发生情况进行对比评估。根本原因分析法的具体内容为：

1.2.1查找原因

首先，需对手术室护理不良事件的发生始末进行描述，包括怎样发生、发生过程所在地、参与的人员等，在这方面主要利用流程图与时间线加以描述。其次，对可能产生事件的护理程序罗列出来，看其能否和相关制度保持一致性。进一步将所引发的不良事件的原因查找出来，例如设备原因、技术原因或者人为原因等。另外，还需搜集充分的资料，以此使相关原因能够有据可依。

1.2.2原因的确定

在初步查找出引发手术室护理不良事件的原因的基础上，进而将与之相关的各方组织及系统表示出来，包括环境设备管理系统、部门沟通系统以及人力资源系统等，从这些系统中进一步对引发手术室护理不良事件的原因加以明确。在此步骤中，所确定的原因需细致，比如制度的不完善原因、工作流程缺乏科学性原因以及设备维护保养不力原因等。同时，还需要对“人”方面的原因加以明确，比如护理人员护理技术不高、对待护理工作的责任心不强等。

1.2.3制定并落实改进护理方案

在明确引发手术室护理不良事件的根本原因的基础上，成立护理方案改进小组，在制定改进护理方案的基础上，将其及时应用到手术室护理过程中。主要包括手术室护理人员知识与技能的培训、人力资源管理的强化、患者的健康宣教以及手术室相关设施设备维护保养的强化等。落实改进护理方案后，需及时做好监督、评估工作，以此确保改进护理方案实施的有效性得到有效提升[2]。

1.3判定标准

对落实改进护理方案1年后（2014年3月～2015年3月）我院手术室护理不良事件发生情况进行评估，并将结果与2012年2月～2013年2月我院手术室护理不良事件发生情况进行对比评估。

1.4统计学分析

本研究应用SPSS19.0统计学软件进行处理，（）视为计量资料，组间比较应用t进行检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采取χ2检验，P＜0.05表示差异显著，有统计学意义。

2.结果

实施改进护理方案后，手术室护理不良事件发生率（1.3%）明显低于改进护理方案前（6.66%），两组数据差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。见表1：

3.讨论

手术室是抢救危重病人的重点科室，在手术过程中潜在较多的手术风险[3]。因此，大部分手术需配合有效的护理方法，这样才能够使手术的成功率得到有效保障。纵观历年来我院手术室护理，均出现了不少的护理不良事件，比如手术相关器械设备准备不充分、护理协助手术不积极以及输液方式不规范等。这些护理不良事件会使手术室护理质量大大降低，进而不利于手术疗效。因此，针对手术室护理不良事件采取有效的分析方法非常重要。

本次提到的根本原因分析法，主要是对系统运行期间所发生事件的地点、人物、事件等要素进行全面分析，进而找出根本原因，并明确根本原因，在制定相关改进策略的基础上，对其改进策略加以落实，最终实现避免风险或不良事件再次发生的目标[4]。本次研究结果显示：手术室护理不良事件包括器械准备不完善、器械使用不当、护理文件书写不规范、护理标签未贴、输液不规范、交接班不及时以及压疮等。在采取根本原因分析法后，通过改进护理方案，比如对手术室护理人员加强知识与技能的培训、强化人力资源管理、对患者进行健康宣教以及加强手术室相关设施设备维护保养等，能够使手术室护理不良事件发生率得到有效降低。

总而言之，根本原因分析法在手术室护理过程中应用效果显著，能够降低手术室护理不良事件发生率，进而提高手术室整体护理质量。

参考文献：

[1]乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].护理管理杂志，2010，10（10）：747-748.

[2]王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士（学术版），2010，07（12）：107-108.

[3]徐玉云，黄燕梅.根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用[J].现代临床护理，2012，11（07）：76-77.

[4]柴颖.根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用[J].实用器官移植电子杂志，2014，02（01）：53-55.