剖宫产术后子宫疤痕妊娠3例诊治分析

剖宫产术后子宫疤痕妊娠3例诊治分析

张丽

张丽（四川省江油市长钢总医院妇产科621701）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0087-02

【摘要】目的总结剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)的误诊、误治导致大出血、子宫切除的经验教训，探讨早期诊断及治疗、预防方法。方法回顾性分析我院2008年8月～2011年2月对3例CSP患者的诊治过程。结果3例首诊均误诊，导致3例均在人流(清宫)术中、术后出现阴道大出血。结论对有剖宫产史的患者应提高警惕性，人流前应常规作B超检查，高度怀疑CSP者行彩超；早期诊断CSP行子宫前壁部分切除术及氨甲喋呤加中药保守治疗是保全子宫的好方法。

【关键词】CSP大出血误诊误治警惕性

剖宫产术后子宫疤痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)是妊娠着床于剖宫产疤痕处，是一种非常罕见的异位妊娠。近年来随着剖宫产率明显增加，CSP作为剖宫产术后的一种并发症，发生率较前增加。而CSP早期容易被忽视，易致误诊、误治，给患者带来损失和伤害。既往曾有报道子宫切除率达100%[1]，本文对我院2008年8月～2011年2月收治的3例CSP患者的有关资料加以分析，现报道如下。

1病历摘要

病例1：患者，36岁，孕6产0剖1，8年前剖宫产一子，现存，人流5次。末次月经2008年7月14日，停经30天查尿HCG阳性，停经38天阴道少许流血到我院B超检查提示：子宫双附件未见明显异常，给予观察。此后阴道间断流血伴小血块，自诉无组织排除。停经47天（8月31日）我院复查B超提示：宫内不规则液性团块（4.2x2.5x4.7cm），考虑：不全流产。行清宫术，术中吸刮出约20g蜕膜组织及200ml陈旧性积血，子宫收缩差，前壁有不尽感，宫腔出血不止，考虑：不全流产？绒癌？立即收入院。入院后给予缩宫素、垂体后叶素、米索前列醇、血凝酶等止血对症治疗，阴道流血明显减少。9月1日查血HCG131420.55mIU/ml，彩超提示：子宫前壁向外凸起约3.5x4.7cm杂乱回声团。继续止血、抗炎对症治疗5天复查：血HCG140231.62mIU/ml，彩超提示：子宫前壁肌层约5.1x4.3cm低回声团，有少许血流信号。考虑：绒癌？疤痕妊娠？建议剖腹探查。患者自行转上一级医院行剖腹子宫前壁部分切除术。术后病理确诊：子宫疤痕妊娠。术后7天出院到我科门诊随访，血HCG术后35天降为正常。

病例2：患者，29岁，孕3产0剖1，6年前剖宫产一子，现存，药流2次。末次月经2009年4月13日。患者停经46天自查尿HCG阳性，在个体诊所自购药物流产，服药后少许阴道流血，未见组织排出。药流后18d因大量阴道流血，于镇医院考虑“药流不全”行清宫术，术中出现大量阴道流血（约200ml）而中止手术，给予加强宫缩及抗感染治疗，后反复阴道流血，量中，清宫术后23d，出现大量阴道流血，伴头晕乏力，于2009年7月30日急诊接入我院。入院体查：90/50mmHg，重度贫血貌，阴道外阴较多血迹，子宫如孕50天大小，WBC13.27×109/L，RBC2.57×1012/L，Hb58g/L，PLT267×109/L，尿HCG阳性，3P(-)，DII聚体207648ng/ml。彩超提示：子宫增大，子宫肌层前壁见一5.3×3.6cm不规则回声团，边界欠清。入院诊断：CSP，失血性休克，重度贫血。给予补液、抗炎、输血、加强宫缩等抗休克、纠正贫血、止血治疗，阴道流血仍多，征得患者及家属同意立即给予剖腹探查术，术中行子宫次全切术，术后住院治疗8天出院，门诊随访术后22天血HCG降为正常。

病例3：患者，36岁，孕4产0剖1，1998年因“宫外孕”行输卵管部分切除术并输血；2005年因宫外孕在我科保守治愈；2007年在我科剖宫产一女，现存。末次月经2010年11月4日，停经30天查尿HCG阳性，停经50天阴道少许流血，停经54天（2010年12月28日）门诊B超提示：早孕（孕囊2cm），行无痛人流术，术中大出血约500ml，考虑：疤痕妊娠，立即送往住院部。给予双通道补液；缩宫素、垂体后叶素、米索前列醇、血凝酶等止血、抗炎对症治疗，阴道流血明显减少。2011年1月4日查查血HCG5062.27mIU/ml，彩超提示：宫颈与宫体交界处前壁肌层内见一2.8x3.3cm的不均质低回声团。征得患者同意给予氨甲喋呤75mg单次静脉推注加中药（中医科会诊开处方）杀胚治疗。每周复查血HCG及彩超，连续3疗程，于1月25日复查查血HCG165.36mIU/ml，彩超提示：子宫前壁下分约1.5x1.7cm杂乱回声团，安排出院门诊随访至血HCG正常。

2讨论

CSP是一种罕见疾病，文献估计发病率为1/1800～2000次妊娠[2]。剖宫产子宫切口愈合不良，局部留有缝隙或缺损是导致疤痕妊娠的主要原因。CSP早期临床表现无特异性，早期诊断比较困难，彩超是诊断本病最简捷，最直观的方法。因CSP早期临床表现无特异性，患者有停经史，查血、尿HCG阳性，多数有阴道流血，易误诊为：正常早孕、流产、药流不全、人流不全、宫颈妊娠、滋养叶细胞疾病、子宫肌瘤等。本文3例首诊均误诊。例1首诊为不全流产，再诊断为绒癌。例2镇医院误诊为药流不全给予清宫术，术中、术后大出血均未重视。例3门诊诊断早孕人流术术中大出血入院后明确诊断给予保守治愈。

目前CSP治疗方法主要可分为药物治疗（如氨甲喋呤、中药等），包括全身及局部用药；手术治疗以及子宫动脉栓塞等。采用何种治疗方法依据患者病情进展情况和生育要求而定:（1）如患者年轻需保留生育能力，孕周小，阴道出血少，首选氨甲喋呤加中药治疗。如果在紧急大出血情况下，有条件的医院可行子宫动脉栓塞（UAE）可有效快速止血后再进一步治疗成功保留子宫，保留生育能力。但无条件UAE的情况下，经腹子宫前壁部分切除术也是有效的方法。（2）如无生育要求或在紧急情况下，为保全生命实施子宫切除术。总之，CSP在处理上要求根据患者具体情况选用不同治疗方法，并做好充分止血准备和完善的抢救措施，

近年来城乡剖宫产率明显增加，意味着CSP发生率呈上升趋势。我们在医疗工作中避免过度刮宫和提高剖宫产手术质量及缝合技巧是预防的关键[3]。严格掌握剖宫产指征，规范操作和术后处理可降低剖宫产切口妊娠的发生率。更重要的是加强对CSP的认识，对有这些危险因素的妇女一旦妊娠应警惕异位妊娠[4]，行超声波检查时，应高度重视子宫前壁情况。只有这样，才能对不典型病例采取相应辅助检查，以提高确诊率。

综上，氨甲喋呤加中药杀胚治疗方法简便易行，化疗过程中副作用小。我认为保守治疗成功的关键是早期诊断，早期诊断的关键是提高警惕性，随着剖宫产率的不断上升，CSP较以往更为常见。当有剖宫产史的妇女出现停经、腹痛、阴道流血等症状时应警惕CSP；当人工流产或清宫术时发生异常出血时应及时识别是否CSP，切忌盲目反复刮宫，应立即彩超确诊。严格掌握剖宫产指针，提高缝合技术，提高超声医生诊断水平是预防和早期诊断CSP的关键。

参考文献

[1]许学岚.子宫峡部妊娠临床分析[J].实用妇产科杂志,1996,12(4):203.

[2]JurkovicD，HillabyK，WoelferB，etal,FirsttrimesterdiagnosisandmanagementofpregnanciesimplantedintotheloweruterinesegmentCaesariansectionscar[J].UltrasoundobstetGynecol，2003,21(3):220-227.3HungTH,JengCJ,YangYC,etal.Treatmentofcervicalpregnancywithmethotrexate.IntJGynecolObstet,1996，53(3):243.

[3]石一复.异位妊娠的诊断及治疗进展.中国实用妇科及产科杂志.2000；16（4）：196—7.

[4]张海鹰，周行烈.52例异位妊娠误诊原因分析.中国实用妇科与产科杂志,2000；16（4）：243—4.