分次口服2.5%等渗甘露醇溶液胃肠道分段充盈后MSCT成像对小肠腺癌的诊断

分次口服2.5%等渗甘露醇溶液胃肠道分段充盈后MSCT成像对小肠腺癌的诊断

朱少军杨晶晶朱宏燕丽红

朱少军杨晶晶朱宏燕丽红

（甘肃省张掖市人民医院影像中心甘肃张掖734000）

【摘要】目的探讨分次口服2.5%等渗甘露醇溶液胃肠道分段充盈后的MSCT成像在小肠腺癌诊断中的临床应用价值。方法收集723例临床疑诊胃肠道疾病患者，分次口服2.5%等渗甘露醇溶液分段充盈胃肠道后行MSCT成像，观察胃及各组肠道充盈管腔扩张度及管壁厚度。结果胃及各组肠道充盈良好，胃肠道充盈后能够充分舒展，肠袢排列有序，胃肠道腔壁、管腔、黏膜皱襞、肠系膜及周围结构关系清晰显示，检出小肠腺癌23例，其中十二指肠14例，空肠6例，回肠3例；15/23例CT病灶表现为肠管黏膜面息肉状或菜花样软组织肿块，8/23例CT病灶表现为肠壁增厚，增强扫描渐进性强化。结论分次口服2.5%等渗甘露醇溶液胃肠道分段充盈后的MSCT成像显示胃肠道满意，胃肠道黏膜面肿块及肠壁增厚清晰显示，为小肠腺癌可靠的影像学检查方法。

【关键词】分段充盈胃肠道腺癌体层摄影术X线计算机对比剂

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0156-02

采用口服或插管法向患者胃肠道内注入等渗甘露醇溶液、充盈小肠后行CT增强扫描，获得的CT图像不仅能清晰显示肠道腔壁的断面，测量肠壁厚度及观察病变形态，还可清楚显示肠系膜及肠腔外的病变[1-2]；但胃肠道完全充盈后需口服大量等渗甘露醇溶液，患者在短时间内难以耐受。本研究采用分次口服2.5%等渗甘露醇溶液、分段充盈胃肠道方法进行全胃肠道一次成像，不仅能清晰显示小肠腺癌大小、形态及与周围结构关系，还能对周围结果浸润及腹腔脏器转移情况做全面了解，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2007年8月—2013年11月间临床疑有胃肠道疾病患者723例，其中男434例，女289例，年龄13～83岁，中位年龄55岁；临床表现为腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐、黄疸、发热、间断黑便、大便习惯改变、消瘦、腹部包块等。排除有碘剂过敏史者及急性肠梗阻者；青光眼、前列腺肥大及排尿困难者禁用平滑肌松弛剂。

1.2仪器与方法

1.2.1检查前准备

嘱患者检查前2天少渣饮食，检查前日流质饮食，检查前晚温水冲服番泻叶50mg，并大量饮水、排便，至排水样便[3]；检查当日禁食，以蒸馏水1250ml稀释20％甘露醇250ml，配成2.5%甘露醇等渗溶液1500ml,嘱患者于60min内分6次匀速喝完，待其稍有便意时肌内注射盐酸山莨菪碱20mg；扫描前嘱患者于20分钟内匀速饮水1000ml充盈胃、十二指肠及上部空肠，总准备时间约80min,总饮水量为2500ml。

1.2.2扫描方法

采用SiemensSomatomsensation64排螺旋CT机进行容积扫描，先行平扫，扫描范围自膈顶部至耻骨联合上缘平面，球管转速0.33s/r，管电压120kV，自动毫安秒，重建层厚5mm，矩阵512×512,准直器宽度64×0.625mm，螺距0.984；后行动态增强双期扫描，经肘静脉注射对比剂碘海醇（350mgI/ml），流率3.0～3.5ml/s，腹主动脉CT值达200Hu时自动触发动脉期扫描（一般约为30s），在动脉期基础上延时40s进行门静脉期扫描，扫描范围及顺序与平扫相同。扫描完成后对原始数据进行重建，层厚为2mm，并将重建后的数据传至工作站进行MPR、MIP及VR后处理。

1.2.3评价内容

将全消化道分为胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，观察各段管腔充盈情况，并分别记为0、1、2、3分，分别表示适度充盈的肠段部分占所评估肠段比例的30﹪以下，≥30﹪且＜50﹪，≥50﹪且＜80﹪，≥80﹪。由于小肠迂曲冗长，参照X线解剖将小肠分为：十二指肠（1段，位于右上腹），空肠近段（2段，位于左上腹），空肠远段（3段，位于左上中腹部），回肠（4、5、6段位于盆腔及右中下腹部）。由3名以上放射科主治医师对图像进行分析，分别对各段空肠、回肠的管腔扩张程度及管壁厚度进行定性、定量分析。按双盲法对各段小肠进行评分[2]。

2结果

723例患者均能按要求饮用等渗甘露醇溶液及所需水量，仅个别需耐心解释、鼓励，无明显不适症状。723例患者全部完成了胃肠道平扫检查，569例患者进行了动态双期增强扫描。

采用分次口服分段充盈法胃肠总体充盈良好，全胃肠道管腔充盈扩张度评分及管壁厚度见表1。胃部充盈后胃底、胃体、胃窦及胃角部解剖结构清晰，正常胃、肠壁厚约3mm，超过5mm属异常；十二指肠及空肠管径约2-5cm，黏膜环状皱襞密而多，肠蠕动快而有力，肠腔充盈稍差，管壁相对较厚；回肠管径为1.5-2.5cm，环状黏膜皱襞稀疏，肠蠕动慢而相对较轻，内容物排空慢。

表1全胃肠道管腔充盈扩张度评分及管壁厚度(x-±s)

2.1723例中检出小肠腺癌23例，全部病例均仅手术、腔镜证实，男性16例，女性7例，发病年龄31-83岁，中位年龄57岁；其中十二指肠14例（球部0例，降部例8，水平部例6，升部0），空肠6例（近段4，远段2例），回肠3例（近段3例，远段0例）；本组15/23例CT病灶表现为肠管黏膜面息肉状或菜花样软组织肿块，肿块最小约1.4cm×1.1cm×1.8cm，最大约8.4cm×5.1cm×4.6cm；本组肿块呈类圆形11例，不规则形4例；本组9例肿块边缘清晰，6例肿块浸润至浆膜外，呈蟹足样侵袭性生长，周围脂肪间隙消失；本组5例肿块密度均匀，CT值37-46Hu，10例肿块中央呈低密度坏死区；本组12例肿块表现为动脉期渐进性强化,3例表现为动脉期轻度强化，静脉期明显强化；本组1例肿块浸润十二指肠乳头、3例十二指肠水平起始部肿块与胰腺钩突分界不清，肝内外胆管及胆总管扩张；3例空肠近段肿块向浆膜外浸润。8/23例腺癌表现为肠壁增厚，肠壁厚度为1.1cm-3.6cm不等，其中5例表现为病变肠管壁不规则增厚，管腔狭窄，变形，管壁僵硬，近段肠管不同程度扩张，有2例表现为不完全性肠梗阻，1例表现为完全性肠梗阻，近段肠管扩张，肠腔积液、积气及气液平；3例表现为肠壁环形增厚。

3讨论

3.1胃肠道疾病检查一直影像学的难题

MSCT问世以来，随着计算机软件的大力开发、胃肠对比剂的研究推广，胃肠道CT成像研究取得了令人瞩目的成绩。根据胃肠道解剖、生理充盈及排空特点，本研究采用分次口服2.5%等渗甘露醇溶液，扫描过程中首次口服的等渗甘露醇溶液将下行至结直肠，其后陆续口服的等渗甘露醇溶液顺次叠加、分段充盈肠道；加上扫描前根据患者的耐受程度使其饮用足量的水，充分充盈胃及十二指肠、即解决了患者短时间内饮用大量对比剂难以耐受的问题，又保证有足够的时间使口服溶液充盈纡曲冗长的小肠及远段结肠，胃肠道充盈后得以充分舒展，小肠盘曲重叠状态减轻，肠节段定位准确。

胃肠腔在无内容物充填时处于收缩状态，在CT长轴像上表现为腊肠样影像，横断位上呈圆形软组织肿块影，肠壁、肠腔缺乏对比，通过引入对比剂使胃肠充盈扩张，清晰显示腔壁、肠腔及黏膜结构，从而衬托出病变，发现腔内直径5mm的结节。本研究采用等渗甘露醇作为低密度对比剂，嘱患者分次口服充盈全胃肠道，胃肠道充盈满意，胃肠扩张度评分较高；共检出小肠腺癌23例，定位及诊断准确，通过增强扫描能很好的显示肿块血供，增强方式与周围血管神经的关系，对于肿瘤周围结构浸润及腹腔转移情况全面了解，给临床提供全面的影像信息。

3.2小肠腺癌概述

小肠恶性肿瘤约占胃肠道全部恶性肿瘤的2％～3％。男性多于女性约2倍，在45岁患病率上升，60～70岁较多，原发性小肠恶性肿瘤分为四类：癌、类癌、恶性淋巴瘤和肉瘤。其中以癌居多；大多数癌瘤是分化较的腺癌。癌好发部位是十二指肠壶腹周围，因十二指肠粘膜下腺体丰富，且胆汁中的某些胆酸在细菌作用下的降解产物有致癌作用，所以起发病率较高。其他少见的尚有黑色素肉瘤，浆细胞瘤等。本组病理类型以中分化腺癌为多。

3.3小肠腺癌常见的CT表现

肠壁不规则增厚、肠腔内或和外肿块、肠腔狭窄，病变肠壁呈局限性或环周性增厚。增强扫描肿瘤呈渐进性强化。文献报道肿瘤强化特点与肿瘤的分化程度有关，当肿瘤呈轻、中度均匀强化时，以高、中分化腺癌为主。当肿瘤不均匀强化其内见坏死区或呈分层状强化时，以低分化腺癌为主。可根据CT强化特点来推测肿瘤分化程度。由于本研究病理样本量不够大，没有进一步细分影像与病理结果对照分析。

3.4鉴别诊断

当发现小肠有占位性病变时，应同时考虑小肠间质瘤，小肠淋巴瘤，类癌的可能性。小肠间质瘤的特点为外生性肿块，多较大，其中恶性肿块最大径多大于5cm。肿块密度不均匀，呈囊实性，实性部分中度强化至明显强化，肿块内伴有溃疡形成，静脉期的强化程度最大，肿块很大也很少发生肠梗阻。类癌是一种特殊的恶性肿瘤，它起源于人体的嗜银细胞故又名嗜银细胞癌，类癌有多发、恶性程度低、局限性生长而较少转移的特点故临床称之为类癌，此种肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）激肽类组织胺等生物学活性因子引起血管运动障碍，胃肠道症状，心脏和肺部病变等称为类癌综合征。易于侵犯肠壁形成肿块以及转移至肠系膜淋巴结，形成肠袢扭曲、成角及分离，肠系膜淋巴结常有钙化，增强强化明显，病灶周围出现反应性纤维增生收缩的软组织影，边缘呈辐射状改变颇具特征性。淋巴瘤好发于远段小肠。腺癌累及肠段较短，通常在8-10cm之内，管壁僵硬，病变与正常段分界清楚，容易出现不规则低密度坏死区。而淋巴瘤可狭窄和扩张交替出现，病变于正常肠段分界不清，病变“长、宽、软、多、均”是其特征，长-病变范围较长，宽-病变段肠管扩张，甚至呈动脉瘤样，软-病变段肠管相对腺癌软，多-病变可累及多段肠管，均-CT扫描密度均匀。肠外肠系膜淋巴结肿大形成“夹心面包征”也是其特征。小肠腺癌有时还与腺瘤及息肉等一些良性肿瘤及肿瘤样病变相鉴别。后者常呈向腔内生长的软组织肿块，体积较小，边界清楚，密度均匀，周围黏膜正常，无邻近肠壁增厚。

参考文献

[1]章士正，任小军.应用现代医学影像技术提供小肠疾病诊断水平.中华医学杂志，2005，85(5)﹕301-302

[2]张联合，章士正，胡红杰，等.口服甘露醇多层螺旋CT小肠造影的临床价值.中华放射学杂志，2005，39(4)﹕423-427.

[3]尚芸芸，赵新湘，袁曙光，等.甘露醇作为口服液对比剂用于小肠MR检查的技术研究.中国医学影像技术，2008.24(增刊1)﹕113-115.