三踝骨折手术治疗中的相关问题探讨

三踝骨折手术治疗中的相关问题探讨

朱权王新严瑾潘慧琴杨威舒永辉

朱权王新严瑾潘慧琴杨威舒永辉

（深圳市龙岗区横岗人民医院外五科广东深圳518001）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0015-03

【摘要】目的探讨三踝骨折切开复位内固定的方法和治疗效果。方法2003年1月～2010年10月，采用切开复位钢板螺钉内固定的方法治疗三踝骨折56例。其中男37例，女19例；年龄17～74岁，平均42.5岁。闭合性骨折42例，开放性骨折14例，合并下胫腓联合分离10例。结果全部患者均获随访，随访时间6～24个月，平均12个月。术后未发生骨不连、畸形愈合、胫腓下联合处螺钉断裂等并发症。骨折愈合时间为12～18周。踝关节功能按Olerud与Monlander评分系统进行评定，其中优45例，良6例，可3例，差2例，优良率91.07%。结论切开复位钢板螺钉内固定手术治疗三踝骨折可提高复位质量、重建踝关节稳定性，对踝关节功能恢复，改善远期疗效具有重要意义。

【关键词】三踝骨折切开复位内固定螺钉

踝关节骨折是创伤骨折中最常见的损伤，踝穴的正常解剖结构遭到破坏，因此在治疗上多倾向于切开复位内固定治疗，以恢复并稳定踝穴和距骨，其损伤机制较复杂，常伴有关节周围韧带损伤。三踝骨折为关节内复杂骨折，需要解剖复位和坚强的内固定治疗，促进踝关节功能恢复。如处理不当，可导致踝关节功能障碍。我院自2003年1月～2010年10月共手术治疗56例三踝骨折患者，疗效满意，现报告如下：

1材料与方法

1.1病例资料本组56例，男37例，女19例，年龄17～74岁。开放损伤14例，闭合损伤42例。合并下胫腓联合分离10例。根据DanisWeberB型34例，C型22例。按照weber-danis分类法：A型11例,B型25列，C型20例。损伤原因：车祸伤23例，撞砸伤10例，行走不慎扭伤13例，高处坠落伤10例。

2手术治疗

所有病例术前视软组织情况及早手术(伤后3～11d)。采用腰麻或连续硬膜外麻醉，术中使用气囊止血带(合并有糖尿病患者未使用)。选用腓骨后外侧入路暴露后踝及外踝骨折块，在腓侧肌腱和跟骨肌腱之间注意保护腓肠神经。即可显露外踝骨折端及部分后踝骨折线。处理外踝时尖头钳牵引复位远端骨折块，复位钳维持临时复位，腓骨解剖钢板固定，对粉碎严重的骨折加用拉力螺钉固定各个骨折块再使用中和钢板固定。此时随着外踝骨折的复位，距骨脱位大多可随之复位。如骨折块偏内，于内踝与跟腱之间向前绕过内踝顶点作长约6～8cm“L”形切口，将内踝骨折复位后，根据骨折块的大小，采用拉力螺钉固定。如内踝严重粉碎骨折选用内踝解剖钢板加用空心拉力螺钉固定。对下胫腓联合分离者，在踝关节完全背伸位，由腓骨后侧面向胫骨前内侧面上倾30°方向拧入1枚全螺纹松质骨螺钉，也可经外踝钢板拧入这枚螺钉。如有三角韧带损伤，可待后踝骨折复位固定后再行修补。后踝以可吸收螺钉固定，术后24h开始不负重踝关节功能锻炼，8周扶拐部分负重，逐渐加大负重量。

3结果

术后X线片示骨折对位良好，达解剖复位。骨折临床愈合时间平均2.2个月。术后随访6个月～2年，平均1.2年。按Olrud和Molander的评分标准，优良：A型20例，B型16例，C型15例；一般：B型3例，C型2例。

4讨论

踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节面均有密切接触，胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。Ramsey和Hamilton实验发现：距骨外移1mm时胫距关节面接触面积平均减少42%，继续外移，则继续减少，但幅度不大[1]。所以对于踝关节骨折，必须尽量做到解剖复位和恢复关节的稳定性。

4.1手术时机的选择荣国威等认为理想的手术时机为伤后6～8h，即在肿胀或局部软组织张力水泡发生之前。也有人认为三踝骨折由于损伤严重，组织覆盖少，肿胀明显，在内外踝处易形成水泡及皮下淤血，不主张早期手术。我们认为外伤后局部皮肤软组织条件好，无水泡形成，或有些患者骨折严重移位，甚至引起踝关节脱位，骨折压迫皮肤极易引起坏死，均应早期处理。若患者到医院就诊之前，已经出现患肢严重肿胀，张力性水泡形成，或开放性骨折创面污染严重的。我们主张延迟手术。先手法复位石膏托固定，抬高患肢、局部处理及药物治疗等治疗措施需5～10d方可，所以7d左右为最佳手术时机[2]。开放性骨折创面污染明显消肿，严重的予以一期彻底清创，经预防感染，换药，待创口无炎性表现，二期手术治疗三踝骨折。

4.2三踝骨折三踝骨折(Cotton骨折)包括内踝、外踝及后踝骨折，常伴有下胫腓联合分离。切开复位固定的顺序是：后踝、外踝、内踝。清楚显露后踝关节并使其解剖对位是手术的关键，较小的骨块可根据后踝后侧皮质是否完全对位来确定[3]。后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨骨折远段相连，比较难以复位固定。后踝骨折累及30%胫骨下关节面将造成踝关节背伸时距骨向后移位。因此，后踝骨折累及胫骨下关节面20%～25%以上者，应行切开复位内固定，否则有发生晚期创伤性关节炎的危险。有学者认为，经腓骨骨折复位固定难以达到满意复位。因为外旋的距骨对胫骨后唇的直接撞击，也可造成后踝骨折，表现为骨折块明显移位、周围软组织严重损伤，且常伴有关节面及骨折块的碎裂，所以我们除外侧采用经腓骨的Gatellier-chas-tang手术入路外，还辅以延长内踝切口和将内踝骨折块向远端翻下的方法，同时显露内、外、后侧及胫骨关节面的骨折线，以确保后踝解剖复位。对骨折块累及胫骨下关节面大于1/4者，采用此法判断就有可能有误。术后可通过将内踝连同三角韧带向下翻转及向下牵引跟骨而形成的空隙或将距骨、韧带连同外踝一并推向外侧，直视下见胫骨关节面完全对位后，再固定后踝。

4.3内踝的处理内踝骨折的复位和固定应以前侧和外侧(关节面侧)骨折线的对合为准，内踝内侧的骨折线不能作为精确复位的标准。对内踝骨折，笔者采用1～2枚4.5mm松质骨螺钉固定，螺钉要垂直骨折线。三角韧带主要控制距骨外旋，特别是在足跖屈时。三角韧带损伤可造成踝关节各个方向的功能障碍，研究表明三角韧带和胫腓下联合关系密切，三角韧带对维持踝关节稳定性起重要作用。对于三角韧带的损伤，由于其解剖位置和结构的特殊性决定了它难以修补、固定。除进入关节阻碍距骨复位的三角韧带必须修补外，笔者不主张暴露和修补三角韧带，而只将腓骨和距骨解剖复位和牢固固定，恢复内踝的解剖关系。内踝解剖复位牢固固定后，距骨多可达满意复位，外旋及外移被消除，同时因为三角韧带解剖位置和结构决定其固定困难，故一般不主张常规暴露和修复。但当内踝前丘骨折时，需固定骨折，修补韧带，否则距骨有外侧移位。

4.4外踝的处理现在认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，外踝除了作为踝穴的外侧壁，还是一个重要的负重结构，承担小腿1/6的重量。据生物力学测试距骨外移1mm，能降低20%～40%胫距关节负重的作用，外移5mm降低80％的作用，这样引起胫距关节负重面的压力增高，产生不正常的磨损，将会迅速导致创伤性关节炎。对于外踝的固定，使用1/3管状钛板螺钉固定稳定性好，且有一定的塑型，有利于恢复并维持腓骨长度，固定效果优良。1/3管形板原则上应放置于外踝的后侧，该处骨表面比较平坦，适宜放置钛板，骨折片远端的螺钉均能自后向前固定双层皮质，因此比较牢固。另外，由于腓骨干轴线与外踝轴线相交成向外侧开放的10～15°角，应注意1/3管形板的外翻预弯，否则无法纠正腓骨力线，且易造成踝穴过紧。

4.5下胫腓联合分离的处理下胫腓联合的分离可导致踝穴增宽，距骨多向外、后方脱位，胫距关节面接触减少，负荷增加，最终发生退行性及创伤性关节炎，所以恢复下胫腓联合的解剖关系和维持其稳定是必须的。目前对于下胫腓联合分离的诊断及是否行内固定尚存在争议。Ramsey及Hamiliton提出距骨在踝穴向外侧移位1mm，胫距关节接触面积将减少42%，此成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础。但Michelson等证实在正常人体轴向负荷时，距骨的侧方移位即可达2mm，在内外踝稳定情况下，下胫腓的微动将允许距骨被调节到与踝穴最匹配的位置。限制下胫腓原有的微动，易加重术后背伸障碍及胫距关节面负荷。下列情况应进行下胫腓的联合固定：①内外踝固定后拉钩试验显著不稳；②腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定。操作要点：①踝关节极度背伸拉拧入；②皮质骨螺钉于联合近端2～3mm前内斜25～30度穿3层皮质置入。Tornetta对尸体踝关节标本研究后，提出有必要行下胫腓联合固定；也有学者认为在内、外踝骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下，下胫腓联合无需固定。Lauge-Hansen分型能很好地评估骨折的特点及是否存在下胫腓联合分离。本组病例均存在下胫腓联合分离，常规行螺钉固定，为韧带的修复创造一个良好的内环境。在早期的部分病例中，外踝、后踝解剖复位固定后，于下胫腓联合固定前先做内踝复位时，往往比较困难，因为此时损伤的下胫腓联合尚未完全复位，距骨仍有向外侧脱位。而下胫腓联合固定后，内踝基本复位或容易复位。本组病例均取外踝后外侧切口，同时行后踝、外踝、下胫腓联合固定，减少了创伤。螺钉于术后10-12周取出，未发生断钉现象。

4.6踝部骨折的术后处理许多学者提出踝关节骨折术后宜使用功能支具早期进行活动或负重,这样既可获得满意的关节功能,又可早期恢复工作,减少治疗费用和术后并发症。但也有学者研究发现,早期活动和负重与否对远期踝关节功能影响不大。VanderGriend等认为,踝部骨折术后开始负重活动的时间受许多因素的影响,如骨折的粉碎程度和骨的质量等,因此是否使用支具进行早其活动应因人而异。

参考文献

[1]MichelsonJD,VarnerKE,ChecconeM.Diagnosingdeltoidinjuryinanklefractures:thegravitystressview.ClinOrthopRelatRes,2001,(387):178-182.

[2]DeAngelisNA,EskanderMS,FrenchBG.Doesmedialtendernesspredictdeepdeltoidligamentincompetenceinsupination-externalrotationtypeanklefractures?JOrthopTrauma,2007,21(4):244-247.

[3]NielsonJH,GardnerMJ,PetersonMG,etal.Radiographicmeasurementsdonotpredictsyndesmoticinjuryinanklefractures:anMRIstudy.ClinOrthopRelatRes,2005,(436):216-221.