ICU患者非计划性拔管的原因分析及护理防范

ICU患者非计划性拔管的原因分析及护理防范

孙艳华

孙艳华（淄博矿业集团中心医院ICU淄博淄川255120）

【摘要】ICU患者病情危重，身上往往带有多条导管，包括气管插管、鼻胃管、深静脉置管、留置导尿管及各类引流管，而且昏迷着居多，无家属陪护，如护理不当极易导致非计划性拔管（Unplannedextubation,UEX）。非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所导致拔管[1]。非计划性拔管一旦发生，可能造成患者损伤、住院天数延长、费用增加，甚至危及患者生命；还使重新插管率增加，也增加了院内感染的机会[2]。护理人员应认真分析非计划性拔管的原因，积极采取有效的护理防范措施，确保患者置管安全。

【关键词】ICU非计划性拔管原因分析护理防范

1基本资料

我院ICU病房2008年5月-2010年10月共发生非计划性拔管29例，其中经口气管插管9例，深静脉置管5例，留置胃管5例，留置鼻肠管3例，留置导尿管5例，负压引流管2例；年龄5-84岁，大于70岁者占多数。

2非计划性拔管的原因

2.1患者方面

2.1.1年龄从非计划性拔管的年龄分布来看多见于老年患者和小儿。首先，老年人对异物敏感性高、情绪不稳定、固执，易出现不理解或一过性意识混乱而意外拔管。其次，小儿心智尚未成熟，对治疗不配合，也易导致拔管。

2.1.2患者意识状态由于疼痛、昏迷、内环境的紊乱以及ICU环境刺激等均可引起患者出现不同程度的精神或意识障碍，如狂躁、悲观、绝望甚至攻击行为，拒绝配合治疗护理而意外拔管。在29例非计划性拔管中有16例次是发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。

2.1.3心理及社会背景由于ICU的特殊治疗环境，无家属陪伴，限制探视制度，或由于疼痛、长时间采取被动体位，都可使患者产生紧张、烦躁、悲观绝望等情绪。且多数患者病情反复，治疗时间长，长期依赖管道生存，对疾病治愈感到绝望而出现自行拔管。

2.2医护方面

2.2.1未给患者提供舒适的治疗环境ICU病房环境特殊，我院ICU是可容下十张床位的大房间，床与床之间只有一布帘相隔，病人之间相互影响。况且ICU患者病情危重，呼吸机、监护仪等治疗监护设备会随时报警，再加上夜间长明灯，均不能给患者提供安静的治疗环境而致患者烦躁不安，从而导致拔管。

2.2.2护理人员临床工作经验及编制不足我科年轻护士居多，且有多位轮转护士，工作经验不足，对ICU工作流程欠熟悉，对拔管的高危人群缺乏足够的警惕性，而且护理人员缺编，工作量大，负荷重，精力分散影响护理质量。在本组的29例非计划性拔管中有19例发生在夜间，有5例发生在中午，与值班护理人员不足有关。

2.2.3缺乏有效的镇静有护理人员认为没有充分合理地使用镇静剂是非计划性拔管发生的危险因素之一[3]。因此，当患者躁动严重时，合理应用镇静剂是必要的。

2.2.4缺乏有效的导管固定目前我科常用的导管固定方法有胶带缠绕法、扁布带打结法、透明敷贴及缝线固定法。胶带固定时由于粘度差，易被患者的汗液、口腔分泌物等污染致固定失败。有的年轻护士则将扁布带结打得太松，或透明敷贴被汗液浸湿后未及时更换，均可导致非计划性拔管的发生。

2.2.5缺乏有效的肢体约束对全麻未清醒或谵妄、躁动、神志不清的患者，常因肢体约束不当挣脱约束带而自行拔管。在本组病例中有5例是挣脱约束带，有2例是约束过松肢体活动度大而拔管。

2.2.6护理操作不当护士在帮助病人更换体位、搬动患者、吸痰或其它治疗护理时，由于操作用力过猛或动作不协调，未适当梳理管道，造成牵拉而拔管。其中有2例深静脉置管是由于个别护士责任心不强，不遵守操作规程致使管路堵塞而被迫拔除。

3防范措施

3.1为患者提供舒适的治疗环境病房温湿度适宜，操作时动作轻柔，降低监护仪器的报警音量，及时查找报警原因并消警。夜间在不影响治疗护理的前提下关闭吊灯，改为开光线柔和的地灯或床头灯。开设了两个单间及三个两人间病房，利于患者休息。

3.2加强业务培训与管理对ICU护士特别是年轻护士，新入科后都要进行预防意外拔管的相关知识培训，规范技术操作，掌握非计划性拔管的风险评估技巧。

3.3增加护理人员编制护理部重视ICU工作，选派素质过硬的护士到ICU工作，使床护比达1：2.8。并做到弹性排班，工作不忙时实行轮休制，随时听班，每班安排一位高年资护士负责管理，确保了护理质量。

3.4合理有效的使用镇静止痛剂术后疼痛患者积极给予止痛处理。对经口气管插管或留置胃管、烦躁不安的患者，根据情况适当给予镇静剂，以减轻插管对咽喉部的刺激所引起的不适。

3.5合理的导管固定经口气管插管的患者，选用硬心软质牙垫，先将牙垫和气管插管以粘性和韧性好的胶布缠绕2-3圈，再以扁布带打牢结，绕过脑后进行双固定。胃管可用宽胶布撕成“Y”型，固定于鼻梁，也可用窄布带自耳上缠绕于脑后固定。胶布每日更换，如有油渍、潮湿及松脱应及时更换，每班检查记录插管深度。各种较长的引流管和尿管固定时应留有适当的余地，定期检查连接是否紧密，有无扭曲及打折，各类深静脉置管多以缝线固定，再以敷贴覆盖，如有松动及渗血时及时更换。

3.6适当的肢体约束对有拔管倾向的患者适当的肢体约束十分重要。约束时应向患者及家属做好解释，说明约束的原因、目的及重要性，以取得理解与配合。约束的肢体应处于功能位，松紧适宜。

3.7有效的心理沟通对入住ICU的患者，耐心向其介绍环境，减轻病人的生疏恐惧感。对无法用语言交流的，可用点头、眨眼、写字、手势等方式进行，而且本科室还制作了图片、画板、带哨音的小玩具，取得患者的信任，使其更好地配合治疗。

3.8规范操作程序在执行医疗护理操作时严格遵守操作规程。对使用呼吸机以及留有各类引流管、导尿管的患者，翻身时需两人配合，先将呼吸机管路从支架上取下，将引流管自固定处松解并理顺，动作不宜过猛，做到翻身前固定，翻身后检查，防引流管脱出。对深静脉置管患者，注意无菌操作并保持导管固定通畅，严格药物配伍禁忌，及时更换输液瓶，正确封管，防止堵管。

4小结

ICU非计划性拔管是临床风险管理不可忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗。在全民法律和维权意识日益增强的今天，非计划性拔管的发生必会增加医疗纠纷的隐患。我科临床一线的护理人员应充分认识到了其危害性及对医疗护理质量的影响，结合本科情况，从实际出发，积极采取有效的护理防范措施，2011年度的非计划性拔管率明显下降，确保了患者安全。

参考文献

[1]段摄霞，王红艳等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学：护理学分册，1999,18（10）：457-458.

[2]沈犁.气管插管病人非计划性拔管的研究进展.中华护理杂志，2006，41(1)：70.

[3]何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及护理对策[J].现代临床护理.2005.4(1):16-17.