不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析

不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析

张秀艳1孙明娟1张利环2

张秀艳1孙明娟1张利环2（1吉林省通化市新站社区卫生服务中心134001；2吉林省通化市中心医院134001）

【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0192-02

【关键词】不典型急性心肌梗死误诊漏诊

急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。其首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。急性心肌梗死(AMI)典型发作时较易做出诊断，但对于首发症状不典型AMI患者，有很多是以其他部位的疼痛为临床表现，有近1/3的患者缺乏典型症状，近年又有向年轻化发展的趋势，再加上患者对AMI不典型症状的认识不够，由于基层医院因缺少冠状动脉造影等介入技术及各种条件的限制，则有可能导致诊断误诊或漏诊，延误治疗，甚至危及生命。近3年来在临床工作中遇到3例临床少见的特殊类型的心肌梗死患者，分别误诊为急性胃肠炎、短暂性脑缺血发作、口腔科疾病、等，为引起基层医院医生的高度警惕，本文就其临床资料进行分析。

一、临床病例

例1.患者，男，66岁。自诉以往时常出现生气后上腹痛、恶心、呕吐伴腹泻，服止泻药多自行缓解，自认为是肠炎。因2h前无诱因稀便3次(无脓血)，同时上腹痛较以前加重，恶心呕吐2次(吐物为胃内容物)入院。查体：面色苍白，痛苦表情，心肺听诊正常，腹软，上腹压痛。初步诊断为急性胃肠炎。经静脉点滴庆霉素，加用山莨菪碱，肌注爱茂尔等药物治疗，2h后病情仍不减轻，急查心电图示：Ⅱ、Ill、aVF导联ST段明显抬高，I、aVL、V导联的sT段下移，心肌酶增高。诊断为：急性下壁心肌梗死。经吸氧，含服消心痛，静滴极化液、硫酸镁、丹参、速尿后症状略缓解。经治疗临床痊愈出院。

例2.患者，男，60岁。打麻将时突发头晕，眼发黑，继而右侧肢体运动不灵活，语言不清。无心前区疼痛及呼吸困难。6～7min后肢体运动恢复正常，言语转清，自诉胸闷。1h后又发作上述肢体活动障碍，分钟后又恢复正常。但头晕、胸闷未缓解。当时查体：T36.0℃，P100次/min，BP90/60mmHg,心、肺听诊无异常。神经系统未见异常体征。诊断短暂性脑缺血发作。予以低分子右旋糖酐500ml静点，口服阿司匹林，病情无变化。次日常规心电图检查，心电图II、III、avF导联ST段弓背向上抬高0.1mv～0.2mv，且Ⅲ导联抬高幅度大于II导联，心肌酶GOT105u/L，CK1402u/L，LDH219u/L，aHBDH237u/L.诊断急性下壁心肌梗死，经积极治疗临床痊愈出院。

例3.患者，女，63岁，左侧第一磨牙和第二磨牙反复发作疼痛伴胸闷3天加重3h就诊。3天前着凉后牙痛、流涕，自服去痛片及头孢氨苄、甲硝唑，症状无明显缓解,3h前牙痛、胸闷加重来院就诊。患者既往身体健康。门诊查体：T37℃，P85次/min，R16次/min，BP90/60mmHg，神志清，口唇无发绀,齿龈未见肿胀。心肺视诊无异常。常规的心电图检查：心电图示：II、III、avF、ST弓背向上抬高＞0.2mV，QRS波均呈qrs型，T波倒置，V7、V8、V9导联呈Qr型、ST段抬高0.1mV。诊断：急性下壁后壁心肌梗死。经积极治疗，住院20天基本治愈出院。

二、讨论

误诊漏诊原因最主要原因是患者缺乏急性心肌梗死典型剧烈疼痛症状，急性心肌梗死发病的轻重缓急，梗死范围的大小，是与冠状动脉血栓形成、完全闭塞发生的快慢、部位和有无侧支循环密切相关。急性心肌梗死近年来发病率明显增加，其临床表现多样化，急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。其首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。缺乏典型症状者约占1/3，而以无痛性或以消化道症状(腹痛、恶心、呕吐、腹泻等)、咽痛、咽干、牙痛、头痛、心功能不全、心律失常、喘憋、呼吸困难、晕厥、血压降低等为首发症状或主要症状的一些不典型病例，某些医生对其认识不足，极易造成漏诊、误诊，应引起基层医生的高度警惕。

例1其原因为迷走神经传入纤维感受器位于心脏下壁表面，当下壁心肌缺血、缺氧时，迷走神经受坏死心肌的刺激，心排血量下降，组织灌注不足，常表现为消化道症状而出现恶心、呕吐、腹泻等症状。例2的主要原因是患者发生心肌梗死时血压波动，反射性引起脑血管痉挛，产生短暂性脑缺血，或由于严重的心律失常，心源性休克也可以导致脑缺血，尤其是老年脑血管硬化者更容易发生。［1］例3由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段，传致大脑产生痛觉，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，而引起异位放射痛。对于单纯异位放射痛易误诊，但对于伴有面色苍白、大汗、活动中发生颈部痛或伴胸闷的牙痛病例则应想到可能潜伏着比较严重的疾病，真正的颈痛、牙痛不因劳力而加剧。牙痛或下颌，颈部疼痛。牙痛必然要找牙医看病，可是当牙医看来看去，敲敲打打，都找不到一颗病牙时，千万要再去找心血管科的医师看看。最好做一份心电图检查，往往就不会漏诊或误诊。当出现下颌痛或颈部疼痛时，也应该警惕，如果在疼痛部位没有发现明显与疼痛有关的病变，就应警惕有无心肌梗塞。[2]患者无明显心绞痛病史，而突发心肌梗死，这可能由于斑块破裂，血栓形成引起冠状动脉急性闭塞有关，其胸痛症状典型。病变固定狭窄可以不引起心绞痛或症状轻微，其症状不典型而被忽视［3］不典型心肌梗死的发生机制：痛阈增高或痛耐受力增强；体内β?内啡肽增加；精神应激时高水平的β?内啡肽释放可能起镇痛作用；心血管自主神经病变。近年的研究表明糖尿病患者常发生无症状心肌缺血或无痛性心肌梗死。糖尿病者的痛阈值增高与自主神经功能异常和感觉功能异常密切相关，心脏自主神经病变使心肌感觉传入纤维受损是痛阈值增高的原因。心肌梗死前有心绞痛病史者，冠状动脉病变较无心绞痛发作者严重，三支病变比例显著增高，而无明显狭窄者的比例则显著低。心肌梗死前无明显心绞痛患者中有2例患者行冠状动脉造影，证实均存在冠状动脉病变。研究表明心肌梗死前有心绞痛病史患者的侧支循环比无心绞痛患者的侧支循环要好，而且心绞痛发作率越高，侧支循环就越好，可能是与缺氧刺激冠状动脉血管生长因子mRNA的合成有关，后者促进心肌血管新生和侧支循环建立［4］。患者无明显心绞痛病史，而突发心肌梗死，这可能由于斑块破裂，血栓形成引起冠状动脉急性闭塞有关，其胸痛症状典型。病变固定狭窄可以不引起心绞痛或症状轻微，其症状不典型而被忽视［5］。国内报道，AMI患者中13.4％-25.3％疼痛的性质及部位特点不典型。[6,7]

综上所述，对>35岁人群有口腔以下、肚脐以上任何部位发生的疼痛要常规例行心电图检查尤其是老年患者，糖尿病人，吸吸烟嗜好的患者突然发生严重的心律失常、休克、新出现或原有心力衰竭加重而原因未明的，或者突然发生较重而持久的胸闷、喘憋、晕厥、疲乏(尤其是合并糖尿病患者)、急性消化不良、咽痛、牙痛、肩痛等常规难以解释的症状时要考虑急性心肌梗死的可能。及时作心电图、心肌酶学检查；其次要详细询问病史、详细体格检查，对诊断不明的患者，应常规心电图检查，对于可疑病例，应动态观察心电图，肌酸激酶同工酶(ck-MB)、肌钙蛋白(cTcT),减少急性心肌梗死误诊漏诊，从而及时进行有效治疗。

参考文献

[1]陈胤结.非典型急性心肌梗死的临床特点(附30例分析)[J]．心血管康复医学杂志，2001，10(4)：321?322．

[2]任志生.急性心肌梗死容易误诊的常见类型分析.中外健康文摘，2011，1672-5085(2011)16-0120-02

[3]冯金华，曹世平，洪晓平，等．急性心肌梗死患者梗死前心绞痛病史与冠脉造影侧支循环形成情况分析[J]．广东医学，2003，24(10)：111?114．

[4］罗彤，杨跃进，宋蓉，等．首次心肌梗死患者878例冠状动脉病变的特点分析[J]．中华医学杂志，2004，84(11)：78?82．

[5］冯金华，曹世平，洪晓平，等．急性心肌梗死患者梗死前心绞痛病史与冠脉造影侧支循环形成情况分析[J]．广东医学，2003，24(10)：111-114．

[6]吴莺莺，潘戈英.老年高龄不典型心肌梗死误诊4例[J].中国临床医生2002:1086-1089.

[7]向水生,徐敏.不典型表现心肌梗死的临床分析[J].中国医刊2000,35(5)：23.