老年急性胆囊穿孔20例临床特点和手术治疗分析

老年急性胆囊穿孔20例临床特点和手术治疗分析

徐昌森

徐昌森（江西省赣县湖江卫生院341112）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0096-01

【摘要】目的观察20例老年急性胆囊炎合并穿孔患者临床变现及手术治疗效果。方法随机筛选20例老年急性胆囊穿孔患者临床诊治资料，分析临床特点及手术治疗效果。结果术后18例均一期愈合，预后较好，平均住院15天出院。2例二期愈合，经抗生素纠正感染治疗，痊愈出院，平均出院20天。无死亡病例。总有效率达100%。治疗前后差异有统计学意义（P<0．05)。结论老年急性胆囊穿孔患者临床症状不显著，需根据必要的实验室检查，准确判断病情，及时纠正休克，行手术治疗，预后较好。

【关键词】急性胆囊穿孔临床特点手术治疗

随着世界人口老龄化的趋势，老年人急性胆道疾病发病率日渐增多，由于老年人体质差，痛阈高，对本病缺乏足够的认识，就诊不及时，常常增加临床病死率的风险。老龄化人口发作急性胆囊炎并发穿孔几率高，常常误诊，且预后较差。本实验选取我院20例60-75岁急性胆囊炎患者，分析其特征性临床表现和手术治疗结局。报道如下：

1资料与方法

1．1一般资料回顾性分析2008年1月～2011年1月就诊于我院普外科急性胆囊穿孔患者20例，其中男性9例，女性11例，年龄60～75岁，平均年龄（65±7.5）岁。有1-2年以上慢性胆囊炎患者15例，发病至入院时间5-8天，平均6.2天。其中，合并高血压患者2例，合并糖尿病患者6例，其他合并肝、肾、脑疾病患者12例。

1．2特征性临床症状⑴入院体格检查：右上腹部剧烈压痛及反跳痛患者12例（60.0%），中腹部隐痛患者4例（20.0%），腹痛不显著者4例（20.0%），伴发热37.8-38.5℃者10例，38.6-39.5℃者6例，黄疸患者6例，腹膜刺激征患者8例。⑵腹部B超显示：结石性胆囊炎患者14例，包括胆囊结石患者8例，胆总管结石患者6例，非结石性胆囊炎患者6例。有胆囊穿孔迹象者12例，腹腔内积液患者13例，伴有胆囊周围炎症患者3例，对合并腹腔积液患者行诊断性穿刺抽液均为胆汁样液体者11例。⑶入院实验室检查：WBC＞11.0×109/L10例，WBC＞15.0×109/L7例，WBC＞20.0×109/L3例。⑷入院诊断：门诊收入院时诊断慢性胆囊炎急性发作10例，急性胆囊炎患者8例，误诊急性胰腺炎患者2例。

1．3治疗方法⑴入院常规处理：所有患者完善入院常规检查，立即纠正休克，建立静脉补液，改善微循环，纠正电解质紊乱。控制感染，给予山莨菪碱及地塞米松治疗。⑵手术方式选择：根据患者B超提示和体征，选择合适的手术方式，力求彻底治愈。20例患者均行剖腹探查手术治疗。其中，行单纯性全胆囊切除术者12例，部分性胆囊切除术者4例，行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术3例，单纯性胆囊造口术1例。剖腹探查见：胆囊穿孔部位于胆囊颈部者4例，底部者13例，体部者3例。术中见胆囊炎性水肿、边界模糊不清18例，伴胆囊坏疽者2例，胆囊三角粘连不清者16例，胆汁性腹膜炎者14例。⑶手术步骤：合并穿孔患者不宜行常规胆囊切除术，应根据胆囊三角的位置和炎症范围选取合适的手术切割点，一般经胆囊底部或体部的穿孔部位开始，切割胆囊壁，抽取胆汁溢液，取出结石。直视情况下，沿胆囊底部距离肝脏0.5-1.0cm处切开胆囊浆膜组织，用电刀缓慢剥离胆囊，到达胆囊管处结扎胆囊动脉，行胆囊逆行切除术者在距离胆囊管0.5cm处离断胆囊管，行胆囊造口患者，创口使用生理盐水或甲硝唑反复冲洗或浸泡。术后注意在右下腹放置1跟引流管。

1．4疗效评价显效：一期愈合，无并发症，预后不影响术后生活质量。有效：二期愈合或三期愈合，伴有腹腔感染或切口感染，经对症治疗后可纠正。无效：伴发多器官功能衰竭或重度感染死亡。

1．5统计学处理本实验所有统计学计算采用SPSS16．0统计学软件完成。治疗前后差异比较采用方差分析χ2检验，以P<0．05为有统计学意义。

2结果

术后18例均一期愈合，预后较好，平均住院15天出院。2例二期愈合，经抗生素纠正感染治疗，痊愈出院，平均出院20天。无死亡病例。总有效率达100%。治疗前后差异有统计学意义（P<0．05)见表1。

表1治疗效果统计表

注：χ2=19.6，P<0.05。

3讨论

本实验患者临床症状：典型的右上腹绞痛及剑突下反跳痛，墨菲氏征阳性，腹膜刺激征明显，肝区叩击痛，伴有寒战、高热，体温37.7-39.5℃左右，实验室检查白细胞显著增高。临床特点：①前期有慢性胆囊炎或胆道结石病史时间长，反复发作，均经保守治疗者[1]。②老年人群的痛觉和应激反应不灵敏，导致临床老年性急性胆囊穿孔患者自觉症状较轻微，体征不显著[2]。③老年患者体质较差，免疫力减退，全身小动脉壁栓塞导致脆性增加及胆囊供血不足，常出现胆源性感染，若结石梗阻较重，则由胆囊坏疽的可能，易并发中毒性休克或感染性休克[3]。

手术治疗体会：①控制感染、纠正休克：患者入院时均有明显的感染史和休克体征，立即建立静脉通道，行补液治疗，可改善微循环障碍。临床发现，微循环障碍结局较差，休克时氧自由基大量释放，可破坏毛细血管壁弹性，加重多器官功能衰竭的危险，山莨菪碱作用是阻滞钙离子通道，改善毛细血管痉挛促进氧自由基快速清除，改善器官供血，纠正休克，避免发生多器官功能衰竭[4]。地塞米松的抗炎机制主要是配合山莨菪碱拮抗氧自由基作用，同时能够降温并改善毛细血管通透性。此法可以迅速解除休克，改善微循环障碍[5]。②早发现、早手术：该病发病急骤，病变变化迅速，入院立即行常规检查，明确诊断，立即做术前准备，为手术成功争取时间。根据患者B超检查及体征变化，选择恰当的手术方式、手术时机。一般临床均在入院确诊后24-48小时内行急诊手术治疗，清除腹腔内积液，控制感染和较少胆汁对腹壁组织的化学性刺激，减轻患者疼痛[6]。③整体治疗：加强护理措施，老年患者多体质较弱，术后帮助患者勤翻身、多拍背，促进促进局部血液循环，防止褥疮发生。术后根据患者合并症和生命体征监测情况，及时处理可能出现的并发症，给予营养支持疗法，对于进食较差的患者，及时给予肠外营养，促进病情向愈。鼓励患者多下床走动。

本病提高临床诊治率的关键是早发现、早诊断、早治疗，尤其是提高老年人对本病的认识度和重视度，急性胆囊穿孔高发人群是老年人合并糖尿病、高血压、肺部疾病患者，入院结合特征性诊断技术，重视实验室分析数据，准确判断病情发展，围手术期注意营养支持，预防性使用抗生素治疗，可显著减少并发症的发生，提高患者生活质量。

参考文献

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[6]陈占斌,邓伟均,雷晓东.68例老年急性胆囊炎的手术治疗分析[J].中国普通外科杂志，2005,14（8）：626-627.