83例骨盆骨折合并失血性休克患者的早期观察与护理

83例骨盆骨折合并失血性休克患者的早期观察与护理

杨敏

杨敏（四川省新津县人民医院外三科611430）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0367-02

【摘要】我们自2006年8月至2010年8月间骨盆骨折患者83例进行了统计分析，并从护理角度进行了早期观察、早期复苏、急救评估及各个时间段的护理要点等进行了阐述。我们认为要从密切观察病情，抢救休克，处理泌尿系损伤，处理直肠或乙状结肠等损伤，加强对患者出血情况及创口的判断；及早发现并发症，为骨盆骨折的诊断、治疗、护理提供依据。在急救时做到：抢救患者的生命，再考虑功能恢复，根据患者情况，做好院前及院中急救，尽最大努力抢救患者生命，减少致残的发生率。

【关键词】骨盆骨折失血性休克观察护理

骨盆骨折在临床上比较常见，常常导致大出血，且多数患者合并多发伤，伤情严重，部分患者由于处理不及时或不当而死于失血性休克。有文献报道严重骨盆骨折休克发生率高达30％以上，甚至达60％，死亡率高达25％～39％[1]我们自2006年8月至2010年8月间共收治各型骨盆骨折患者83例。其中男性52例，女性31例，年龄10～87岁，平均年龄42.5岁。现就骨盆骨折失血性休克患者的早期观察及护理报告如下。

骨盆骨折可分为骨盆环稳定性骨折和骨盆环部分稳定性骨折及完全不稳定性骨折，骨盆环稳定性骨折一般只需卧床休息便可痊愈，而骨盆环部分稳定性骨折及完全不稳定性骨折多由较大的直接暴力所造成，其损伤类型复杂，并发症多，尤其骨盆骨折并发失血性休克是最常见、最紧急、最严重的并发症，也是造成死亡的主要原因。据文献报道，骨盆不稳定性骨折的死亡率较高，仅次于脑外伤和胸部外伤。高死亡率的原因主要为：（1）骨盆内脏器难以控制的出血，常常合并广泛性血管内凝血；（2）严重的并发症。规范和改善骨盆骨折合并失血性休克的早期急救与护理技术，可以有效地提高伤员的生存率，减少伤残率和死亡率。

1急救评估

严重多发伤患者难以给医护人员提供完整的病史，在昏迷、休克的情况下更不可能，而医生也不可能清楚了解创伤的作用力所作用的部位、面积、方向、大小等。骨盆为松质骨，盆腔又有丰富的静脉丛和髂内、外动脉，因此骨盆骨折后易造成出血，短时间内可出现休克。骨盆损伤大多属于钝性创伤，皮肤可能完好无损，有时严重的损伤征象不会立即显现，合并腹腔和胸腔内的损伤情况也不可能在瞬间发现，容易造成致命性骨盆损伤的漏诊。为此，早期诊断应首先注意以下5点：（1）患者神志是否清醒？（2）是否处于休克状态？（3）呼吸道是否通畅？（4）是否有大量的外出血？（5）是否需要手术。

在现场先要给予保持患者呼吸道通畅，要及时清除呼吸道的分泌物，必要时果断立即气管插管行辅助呼吸、同时给氧。迅速建立2条静脉通路快速输血输液，密切观察生命体征及时给予留置导尿，随时观察并记录血压、脉搏、呼吸和液体出入量及尿液的颜色。取平卧位，禁止搬动，避免或减少加重损伤和出血。在没有排除内脏损伤前不可用止痛剂。有活动性出血创口者要立即给予有效止血，给后续的救治争取时间。对外伤出血的伤员，必须正确的判断，尽快做出是否手术的决定。难以控制的出血如不及时手术处理，就可能危及病人的生命；需手术止血或内固定者，要通知手术室做好各项急救准备。

2急救时的病情观察

2.1对存在心、肺、脑等重要脏器功能障碍者，应立即进行急救复苏，立即建立2条双上肢静脉通道，各种检查有序进行；在这一步骤中必须明确以下3个问题：（1）如有失血性休克，出血的具体部位在哪里？（2）骨盆环是否稳定？（3）病人是否存在低血压？

2.2骨盆骨折最常见、最紧急、最严重的并发症是失血性休克，也是死亡的主要原因[4]。有效静脉通道的建立是抢救失血性休克成功的唯一桥梁。快速建立2条或2条以上的静脉通道，为有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或血浆。必要时进行加压输液或输血，以迅速补充血容量。在手术止血未完成之前，血压宜维持在正常低限，以免由于过多液体的输入以及血压提升过高而加重出血。选择静脉时，尽可能采用上肢静脉输液。粉碎性骨盆骨折的患者，其盆腔软组织挫伤严重，液体在盆腔造成外渗，有加重患者局部肿胀等特点。对严重休克的患者，在建立静脉通道时宜同时连接血液动力学的监测装置，随时测量中心静脉压、心脏指数，通过连续监测，动态观察其变化以准确反映有效循环血量及心脏功能情况，指导液体量的输入，防止心力衰竭和肺水肿。在对此类患者进行诸如X线、CT、B超等检查时，要尽量减少搬动次数，以免加重出血。

3护理要点

3.1保持呼吸道通畅，及时改善缺氧症状，氧流量为4-6L/min，氧浓度为37%-45%为宜，以确保氧饱和度在95%以上。警惕发生呼吸窘迫综合征，特别是休克24-48h内更应严密观察。必要时行气管插管或气管切开行辅助呼吸。

3.2建立有效的静脉通道，早期、适量、快速地补充血容量建立有效的静脉通道，一条为上肢浅静脉，另一条经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管，早期适量、快速地补充血容量。根据补液原则有计划按时按量补充晶、胶体液、全血或血浆，必要时进行加压输液输血。应在第一个30min内酌情输入平衡液1000-2000ml，然后根据病情输入浓缩红细胞或新鲜全血。

3.3密切观察病情变化注意观察神志、面色、睑结膜苍白与否、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等变化，每15-30min测量一次，并作好详细记录。如发现休克的征象，立即查明原因，给予紧急处理。

3.4对肾功能的观察，骨盆骨折易发生低血容量性休克，而继发肾功能衰竭，在短期内应补足血容量，矫正休克而后应注意观察尿量，对少尿病人要求卧床休息，严格限制液体进入量，并严格准确的观察每小时尿量、尿比重和尿pH值，记录24h出入量。同时注意有无嗜睡、肌张力变化情况、心动过缓、心律不齐、恶心、呕吐等高血钾症状，有无迟钝、呼吸深而大、昏迷等酸中毒表现。如有特殊情况立即报告医生。

3.5尿道损伤的观察及护理可有不完全断裂和完全断裂。由于病人处于出血及创伤性休克，血量不足，可引起少尿或无尿。由于逼尿肌功能失调，可造成排尿困难，对尿道不全撕裂及排尿困难者予留置导尿2周以上，对尿道完全断裂者应行会师术。其护理如下:（1）留置尿管接床边无菌引流瓶。（2）保持尿管通畅，用生理盐水250ml加硫酸庆大酶素8个单位冲洗膀胱，每日2次，并每日用碘复清洁尿道口，每周更换引流袋2次，防止逆行感染。（3）鼓励病人多饮水，预防泌尿系感染，多食水果、蔬菜以利通便。

3.6腹腔后血肿与腹腔脏器损伤的观察及护理骨盆骨折是外伤性腹膜后血肿的常见原因，常与休克同时发生。在抗休克的同时，要查出出血的原因，进行对症处理。护理人员除密切观察生命体征外，必须严密观察腹部情况，有无压痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减弱等。如在病情稳定时出现腹胀、腹痛、排便困难等症状，是由于血肿刺激引起肠麻痹和交感神经紊乱所致，可通过禁食、肛管排气、胃肠减压来缓解症状;由于血肿的吸收，可使体温升高。为预防继发感染，应给足量的抗生素。

3.7做好各种管道护理在抢救病人的过程中，注意保持各种管道通畅，如吸氧管、尿管、输液管道等，严格无菌操作，防止感染及交叉感染。

3.8给予心理护理意外致伤，使病人及家属遭受巨大的打击，表现为恐惧、焦虑，甚至不配合治疗，精神压力陡然增大。而抗休克早期，往往注重抗休克治疗而忽视心理安抚。我们在积极抗休克的同时，及早对病人和家属进行心理护理，得到病人及家属的理解和配合，使护理及治疗计划得以顺利实施。

4体会

骨盆骨折往往遭受的暴力较大，损伤严重，失血量可高达2000-4000ml，如果合并脏器损伤，极易发生失血性休克，危及患者生命。因此，骨盆骨折合并失血性休克患者救治成功的关键在于早期发现、早期诊断、及时治疗。病情观察是护理工作的重要内容，敏锐的观察力是救治成功的关键。密切观察患者的意识、皮肤黏膜、生命体征及尿量变化，及时纠正休克；同时注意观察腹部情况等；加强对患者出血情况及创口的判断；及早发现并发症，为骨盆骨折的诊断、治疗、护理提供依据。在急救时做到，急中求快、急而不乱，急中求稳、主次分明，先抢救患者的生命，再考虑功能恢复，根据患者情况，做好院前及院中急救，尽最大努力抢救患者生命，减少致残的发生率。

参考文献

[1]王基,赵宝成,贾健.骨盆骨折合并大出血的处理[J].中华创伤骨科杂志.2002,4(3):170-173.

[2]杜克.王守志.骨科护理学.北京：人民卫生出版社，1995.13.448.

[3]宋兰金，高小雁.实用骨科护理及技术科学出版社2008.4.348.

[4]王一镗.急诊医学[M].北京：学苑出版社，1998：172-177.