肝病终末期模型评分动态变化联合血清钠预测肝硬化失代偿期临床应用价值汪亮

肝病终末期模型评分动态变化联合血清钠预测肝硬化失代偿期临床应用价值汪亮

汪亮

武汉市黄陂区人民医院感染科湖北武汉430300

[摘要]目的：探讨终末期肝病模型评分动态变化联合血清钠预测肝硬化失代偿期预后的临床价值。方法：对55例住院治疗的终末期肝病患者进行回顾性分析。按入院血清钠浓度将所有患者分为两组:I组(血清钠≥135mmol/L)29例和Ⅱ组(血清钠<135mmol/L)26例。根据当时及1个月后的化验结果计算Child-Pugh、MELD评分及△MELD。并随访3个月的患者生存率。结果：血清钠正常的患者Child-Pugh评分C级、MELD评分≥20分及△MELD>0的病例数明显少于低钠血症患者,血清钠正常患者的Child-Pugh总体评分、MELD总体评分、△MELD均明显低于低钠血症患者。肝硬化失代偿期患者3个月病死率与△MELD有关。结论:肝硬化腹水患者出现低钠血症预示病情较重,血清钠联合△MELD更能反映肝病的严重程度。

[关键词]肝病终末期模型；评分动态变化；联合血清钠；肝硬化失代偿期

Modelforend-stageliverdiseasesscorejointonthedynamicchangeofserumsodiumpredictcirrhosisoftheliverdecompensationperiodclinicalapplicationvalue

WangLiang

(huangpidistrictofwuhancitypeople'shospitalinfectionHubeiwuhan430300)

[abstract]objective:tostudythemodelforend-stageliverdiseasescorejointonthedynamicchangeofserumsodiumpredictsprognosisofcirrhosisoftheliverdecompensationperiodclinicalvalue.Methods:55casesofhospitalizedpatientswithend-stageliverdiseasewereretrospectivelyanalyzed.Accordingtotheserumsodiumconcentrationwillallhospitalizedpatientswerepidedintotwogroups:groupI(serumsodiumtendencyfor135/Lorhigher)29casesandⅡgroupserumsodium(<135tendencyfor26cases/L).Accordingtothetestresultsand1monthaftercalculationChild-Pugh,MELDscoreanddeltaMELD.Survivalofthepatientswerefollowedupfor3months.Results:patientswithnormalserumsodiumChild-Pughscorec-class,MELDscore20pointsormore,anddeltaMELDcases>0islessthanthatofpatientswithhyponatremia,Child-Pugh,overallratingofpatientswithnormalserumsodiumandMELDoverallscore,deltaMELDweresignificantlylowerthanthatofpatientswithhyponatremia.Patientswithcirrhosisoftheliverdecompensationperiodof3monthsmortalityassociatedwithdeltaMELD.Conclusion:thelivercirrhosisascitespatientswithhyponatremiasignalconditionisheavier,serumsodiumjointdeltaMELDcanbetterreflecttheseverityofliverdisease.

[keywords]modelforend-stageliverdiseases;Gradingdynamicchange;Combinationofserumsodium;Cirrhosisoftheliverdecompensationperiod

我们回顾性性临床分析55例失代偿期肝硬化患者血清钠水平，并对反映肝病严重程度的Child-Pugh和终末期肝病模型(MELD)、终末期肝病模型评分动态变化△MELD进行评分，以探讨血清钠水平与病情严重程度间的关系，了解△MELD与失代偿期肝硬化患者短期(3个月)预后的关系。

1临床资料

1.1研究对象：回顾性收集我院消化科2015年8月-2016年9月期间住院的肝硬化失代偿患者55例（男性45例，女性10例），年龄(56.71±11.28)岁。临床诊断符合2012年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的肝衰竭诊疗指南[1]。其中51例为乙型肝炎，2例为酒精性肝病，2例为丙型肝炎。

1.2观察指标：收集该55例患者住院后的首次及1月后实验室检查指标，包括白蛋白、总胆红素、肌酐、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值，血清钠。判断其初入院时的腹水及肝性脑病情况，同时了解其3个月预后情况。

1.3方法：根据入院当时及1个月后的化验结果计算Child-Pugh、MELD评分及△MELD，计算公式：MELD积分=3.8In[胆红素(mg／dL)]+11.2In(国际标准化比值INR)十9.6In[肌酐(mg／dL)]+6.4（病因：胆汁性或乙醇性为0，其他为1），△MELD为患者入院第一天及1个月后MELD评分的差值，同时计算CTP评分。并随访3个月的患者生存率。Child-Pugh分级参照文献[2]。根据入院时血清钠浓度将所有患者分为两组：I组（血清钠≥135mmol/L）29例和Ⅱ组(血清钠<135mmol/L)26例。两组患者的年龄、性别、病因及病程均有可比性。

1.4统计方法：所有数据采用SPSS10.O统计学软件进行t检验和x2检验。两组间比较采用t检验；计数资料采用X2检验。

2结果

2.1两组患者血清钠浓度、Child-pugh评分、MELD评分及△MELD的比较，见表1。表1显示：Child-pugh评分C级患者I组中8例(27.59%)，Ⅱ组中13例(50.00%)，两组间比较有显著性差异(P<0.01)。MELD评分≥20分患者I组中7例(24.14%)，Ⅱ组中13例(50.00%)，两组间比较有显著性差异(P<0.01)。△MELD>O患者I组中3例(10.34%)，Ⅱ组中14例(53.85%)，两组间比较有显著性差异(P<0.01)。

2.2血清钠浓度和Child-pugh评分、MELD评分及△MELD的关系，见表2。表2显示，两组间Child-pugh评分、MELD评分及△MELD比较均有显著性差异(P<0.01)。

2.3△MELD与肝硬化失代偿期患者短期（3个月）预后的关系：△MELD≤O患者组3个月病死率为10.53%，△MELD>0组为52.94%。X2=7.69，P<0.01，差异有统计学意义。说明肝硬化失代偿期患者3个月病死率与△MELD有关（表3）。

3讨论

对于肝硬化失代偿患者的病情危险度和预后的评估一直是临床的工作重点。Child-Pugh评分对于评估肝性脑病和腹水的严重程度有着一定的主观性，而且白蛋白值也受人为、治疗等因素影响较多。终末期肝病模型(MELD)判定MELD分值所使用的血清指标肌酐水平会因终末期肝病患者血容量不足或过量使用利尿剂而升高，胆汁淤积造成的维生素K吸收不良会使INR延长，饥饿、感染等情况下血清胆红素水平会升高，这些肝病以外的情况造成的MELD评分的变动将会影响对真实肝病病情的判断。MELD评分忽视了肝性脑病、腹水这些主观性指标，也没考虑到静脉曲张的严重程度，故难以反映出肝性脑病、自发性腹膜炎、门脉高压出血对死亡的危险，也不能准确地预测患者的实际生存时间[3]。BaeWK等[4]研究发现，30d内MELD评分的变化(△MELD)有重要意义。最初MELD分值相同者，如△MELD>0表明疾病在发展，而若△MELD=0或者<0表明疾病处于相对平稳期或者在好转，提示△MELD可更有效地评估终末期肝病患者的病情严重程度。

血钠水平对肝硬化预后的影响近年来受到广泛关注。因低钠血症往往与肝肾综合征、肝性脑病、腹水等并发症的发生呈正相关。BORRONI等发现在肝硬化腹水的患者中，血钠水平越低，预后越差。RUF筹的研究认为血钠与MELD联合，其判断预后的能力比单纯MELD要好。BIGGINS等的研究亦有相似的结论，血清钠水平能单独或联合其它评分系统反映肝病的严重程度。

本组资料结果显示，血清钠正常的患者Child-Pugh评分C级、MELD评分≥20分及△MELD>O的病例数明显少于低钠血症患者，血清钠正常患者的Child-Pugh总体评分、MELD总体评分、△MELD均明显低于低钠血症患者。且肝硬化失代偿期患者3个月病死率与△MELD

有关。可能的原因为：①肝硬化腹水低钠血症时，多伴有水钠的严重潴留，全身血容量增加，导致稀释性低蛋白血症的发生；②低钠血症形成过程中体内钠的潴留也明显增加，导致腹水的持续形成或产生顽固性腹水；③低钠血症的存在加剧了肝硬化时脑星状细胞对血氨的敏感性，易导致肝性脑病的发生；④肝硬化腹水低钠血症时多伴有循环功能的严重衰竭，而易诱发肝肾综合症。总之，血清钠联合△MELD更能反映肝病的严重程度。

参考文献

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、重型肝病与人工肝学组．肝衰竭诊疗指

南．中华肝脏病杂志2016；14:643-636

[2]陈灏珠，主编．突用内科学．第12版，北京：人民卫生出版社，2017.1993

[3]McCaughanGW,StrasserSI.ToMELDornottoMELD[J].Hepatology,2016,34：

215-216

[4]BaeWK,LeeJs.UsefulnessofDeltaMELD/monthforPredictionoftheMortality

intheFirstEpisodeofVaricealBleedingPatientsWithLiverCirrhosis:

ComparisonwithCTP,MELDScoreandDeltaCTP/month[J].KoreanJHepat01,

2016,13(1):51-60