输尿管镜诊治上尿路疾病150例体会

输尿管镜诊治上尿路疾病150例体会

伍杰

伍杰（四川省简阳市人民医院泌尿外科641400）

【摘要】目的探讨输尿管镜在上尿路疾病诊治中的价值，提高输尿管镜诊治上尿路疾病的水平。方法回顾分析150例上尿路疾病经输尿管镜诊治的临床资料。结果经尿道输尿管镜检治疔输尿管结石配合套石篮、气压弹道碎石机等设备成功88例。处理狭窄34例，成功扩张并留置双J管27例。在不明原因血尿和肾积水28例中，明确诊断22例。总的进镜成功率为90%.结论输尿管镜术创伤小、恢复快，是处理输尿管结石特别是中下段结石最可靠的方法；输尿管镜也是处理输尿管狭窄有效方法；输尿管镜可确诊输尿管内阴性结石、肿瘤、息肉等其它方法不易确诊的病变。

自从内腔镜发明以来，已广泛地应用于泌尿外科下尿路疾病的诊断和治疗，逐渐成为一个单独的学科—腔内泌尿外科。1964年Marshall首次利用3mm软内窥镜进入输尿管下段，1978年Lyon首次应用小儿膀胱镜进入一位女性病人的输尿管，并取出一枚结石，开创了硬性输尿管镜诊断和治疗上尿路疾病的先河。随着电子、光学、激光及导管技术的迅猛发展，输尿管镜的诊断和治疗技术取得了长足的进步，几乎涉及了所有上尿路的疾病。我国从1984年最早有相关报道，目前已在全国范围内广泛开展，目前内腔镜技术主要应用于上尿路肿瘤、结石、输尿管狭窄及其他一些疾病的诊断和治疗。

1资料与方法

1.1资料回顾分析150例住院病人因上尿路疾病经输尿管镜诊治的临床资料，其中包括男性89例，女性61例，年龄在22岁-72岁之间，平均年龄43.5岁。用于结石处理88例，用于输尿管狭窄扩张治疗34例，用于上尿路疾病诊断28例。

1.2方法应用瑞士EMS气压弹道碎石机和液压灌注泵，德国WOLF输尿管镜。采用设备包括鳄鱼嘴钳、二爪钳、套石篮、输尿管内切刀、钩形电极和钬激光等,全组病人均选择连续硬膜外麻醉,截石体位。直视下经尿道插入输尿管镜,进镜方法：以输尿管导丝或细输尿管导管为引导，在液压灌注泵的帮助下，将输尿管镜直接插人输尿管腔内。输尿管镜用于诊断时，注意其腔内有无结石、肿物，管腔有无狭窄，粘膜的色泽，是否光滑，血管网是否清晰，对可疑病变及时行组织活检。输尿管镜用于治疗时，根据不同的疾病采取不同的治疗方法：输尿管小结石采用鳄鱼嘴钳或二爪钳取出；对较大的结石先观察结石的大小、活动度及输尿管粘连情况进行综合判断，然后从输尿管镜工作通道插入1.0cm的碎石探杆，启动碎石机进行碎石，将结石粉碎为1.0mm—2.0mm的碎片，由于灌注泵不断冲水加压造成输尿管镜以上的输尿管、肾孟及肾盏压力升高，钳石出镜到膀胱时大部分细小碎石跟随排出待随尿流排出；结石合并息肉较多时，同时行息肉电灼术。对输尿管狭窄,先将输尿管导丝插过狭窄部位，通过气囊扩张或输尿管镜本身而扩张，或采用输尿管镜内切开刀切开，或采用电灼瘢痕组织。输尿管镜治疗后，根据输尿管损伤程度、狭窄、弯曲及结石的复杂性，来决定放置双J管、输尿管导管支架外引流或不放置任何引流管，拔管时间依病变性质及输尿管局部情况而定，l～6周不等。

2结果

经尿道输尿管镜检治疔输尿管结石配合套石篮、气压弹道碎石机、钬激光等设备成功68例，成功率为77.3％。6例因结石被回冲至肾盂内，但留置双J管后行ESWL成功碎石5例；7例因严重狭窄，2例因输尿管重度扭曲进镜困难；1例因局部水肿严重改开放手术；1例因在骶髂关节处致密粘连取石失败；出现穿孔并发症3例，其中1例行开放手术引流，另2例留置双J管引流后愈合。处理狭窄34例，成功扩张并留置双J管27例失败7例，成功率为79.4%。在不明原因血尿和肾积水28例中，明确诊断22例，诊断率为77.3%。总的进镜成功率为90%.

3讨论

3.1输尿管镜的临床应用范围及效果

3.1.1对于上尿路结石的诊断与治疗目前影像学检查已相当成熟，可诊断绝大多数结石，但对于少数阴性结石在X片中只表现为输尿管的充盈缺损和梗阻以上部位的积水，与肿瘤难以区别，需要借助于输尿管检查确诊。对于上尿路结石的治疗，输尿管镜技术已成为常用的方法之一。尤其对于输尿管的结石，输尿管镜取石及碎石术已成为首选方法。如果输尿管结石小于0.8cm，可直接用取石钳或套石篮取石。输尿管结石大于0.8cm，可采用输尿管镜下碎石术，常用的方法有超声碎石、液电碎石、激光碎石、气压弹道碎石、电子弹道碎石等。气压弹道碎石是目前最常用的碎石方法，而电子弹道碎石效果与气压弹道碎石相似，目前应用也较广泛。激光碎石，尤其是近年来刚刚兴起的钬激光碎石术，由于探头可弯曲，使输尿管镜的碎石范围扩展到肾盂，新型的钬激光功率较大，已可用于软组织的切割。输尿管镜的成功率受结石部位、大小、停留时间等因素影响，治疗下段结石成功率最高为84%～99%，其次为中段结石36%～83%，上段结石最低为22%～60%[1]。

3.1.2经尿道上尿路肿瘤的诊断和治疗典型的上尿路肿瘤通过静脉肾盂造影、B超和CT是比较容易诊断的。但对于单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充盈缺损不能除外尿路上皮肿瘤的应进行输尿管镜检查。输尿管镜检查的优点还在于不但能进行形态学上的观察，还能取活检进行病理诊断。上尿路肿瘤经典的治疗方法是肾输尿管全长切除术，但一些特殊的情况无法采取此方法，需借助输尿管镜行局部治疗。主要的手术方法为输尿管镜下电灼或激光切除，其中新型的钬激光切割效果最好，逐渐成为首选方法[2]。

3.1.3经尿道输尿管狭窄的治疗输尿管狭窄常见的原因包括先天性的肾盂输尿管连接部狭窄，炎症、子宫内膜异位或外压病变等原因引起的输尿管良性狭窄等。近年来也倾向于应用腔内技术来治疗，并且效果良好。常用的方法包括输尿管狭窄扩张、内切开及网状支架置入等。输尿管狭窄扩张法包括输尿管导管留置法渐进式扩张法、气囊扩张法及冲水扩张法等。输尿管狭窄内切开术包括气囊扩张电切开、冷刀内切开及激光内切开等，常用于先天性的肾盂输尿管连接部狭窄的治疗，国外报道有效率达90%以上，与开放成形术疗效相当。但其条件是狭窄段必须可通过导丝才能操作。

3.1.4经尿道诊断与治疗其他上尿路疾病国外有报告应用输尿管肾镜治疗肾盂旁囊肿引起肾输尿管连接部梗阻的病例，应用输尿管镜上行至肾盂输尿管连接部，观察并确认囊肿壁，用电极穿刺至囊肿内，将切口横行扩大至3cm，用电极灼烧囊壁，如有怀疑可取病理，最后留置D-J管引流1周。此方法病人痛苦较少，但仅适用于肾盂旁囊肿或与肾集合系统较近的囊肿，并且目前仅见少量报道[3]。还有输尿管的异物也可应用输尿管镜取出。

综上所述，经输尿管镜诊断和治疗上尿路疾病应用的越来越广泛。其诊断目的适应证为：(1)原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻；(2)原因不明的单侧肉眼血尿；(3)单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断；(4)上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察。治疗目的的适应证为：(1)输尿管中下段结石；(2)输尿管上段结石ESWL治疗失败后；(3)ESWL术后石街形成；(4)输尿管狭窄切开、扩张或放置支架；(5)输尿管肾盂异物取出；(6)输尿管、肾盂肿瘤切除,一方面为输尿管中下段单发表浅小肿瘤，对于此类肿瘤目前的观点倾向于局部切除；另一方面为孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤无法行肾输尿管全长切除术的病人。

3.2操作体会

3.2.1影响操作的因素(1)结石上移至肾内导致碎石钳石失败，尤其是输尿管上段结石，其次是输尿管镜进入一定程度后灵活性差。(2)输尿管口及输尿管移行段的狭窄弯曲致人镜困难(3)结石停留部位的息肉生长及狭窄粘连。(4)先天的输尿管腔腔径较输尿管镜窄细。(5)输尿管严重弯曲。

3.2.2操作技巧为使取石获得成功，应注意：(1)进镜是整个手术过程的关键。(2)恰当冲水的压力控制。(3)遇到输尿管息肉及粘连包裹结石时，先行用取石钳清除息肉以暴露结石。(4)气压弹道机碎石时要根据结石的形状、位置、大小及其表面纹理选择最佳的碎石冲击点进行碎石，用最少的冲击次数格结石粉碎。碎石过程中结石最易上移，如上移可用取石钳将结石下拖，在不易上移入肾内的位置继续进行碎石。结石粉碎的程度一般直径小于0.4cm。(5)在输尿管较狭窄时可通过灌注泵冲水扩张、气囊扩张管扩张或输尿管镜本身进行扩张，然后再行进镜。(6)由于输尿管严重弯曲导致进镜困难时，可改变患者的整体位置或腰腹部相应局部位置。(7)对有输尿管壁损伤、出血、粘膜水肿等原因致重复进镜不易者，可放置一硬外管以作重新进镜指引之用［3］。

3.2.3并发症的处理出现主要并发症发生率为2.8％，包括假道、输尿管穿孔，主要原因是初学者进镜时，未能看清导丝及管腔，用力方向不对，或用力过猛所至。输尿管穿孔后需改开放手术。仅有假道形成时，可向后退镜，看清管腔及导丝后再进镜。正常粘膜呈粉红色可见血管网，而假道时见组织呈蛛网状，灰白色，有光泽。输尿管粘膜撕脱主要原因是套石及取石时结石过大或不光滑，嵌顿在输尿管内，取石时粘膜用力过猛所致，一般处理方法是置双J管引流4～6周，过早拔管可能导致输尿管狭窄。

输尿管镜是我国近十余年发展较快的新技术，它对上尿路疾病的诊断及治疗具有创伤小、效果好、安全性高的特点。但对于较大的上段输尿管结石，特别是输尿管较狭窄的病例应谨慎采用输尿管镜取石的方法。

参考文献

[1]DenstedtJD,RazviHA,RoweE,etal.Investgationofthetissueeffectsofanewdeviceforintracorporeallithotripy—theSwissLithoclast.Jurol,1995,153:535-537.

[2]KostakopoilosA,StavropouosNJ,PicratnenosD,etal.TheSwisslithoclast:anidealintracorporeallithotripter.UrolInt,1995,55:19-20.

[3]单立昌，吴开俊，李逊。应用弹道碎石机治疗输尿管结石120例报告。中华泌尿外科杂志，1995，16：307-309。