浅谈稳定型心绞痛的药物治疗

浅谈稳定型心绞痛的药物治疗

张辉

张辉(黑龙江省大庆油田总医院集团龙南医院163001)

【中图分类号】R972+.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0157-02

稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加而引起心肌急剧、暂时性缺血、缺氧的综合征。临床特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后缓解。

本病患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上。冠脉粥样硬化是最重要的病理原因。本病也可由主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉炎、主动脉夹层累及冠状动脉开口、大动脉炎侵犯冠状动脉、左心室流出道梗阻如肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等其他疾病引起。劳累、饱食、情绪激动、受寒、阴雨天气、严重贫血、阻塞性肺疾病，嗜铬细胞瘤、严重高血压、急性循环衰竭等常是心绞痛的诱因。

1发病机制

正常情况下冠状动脉循环储备能力很强，剧烈活动或缺氧时，冠状动脉血流量可比静息时增加6～7倍。

1.1冠状动脉狭窄冠状动脉粥样硬化发生痉挛、狭窄或闭塞时，代偿储备能力降低，冠状动脉弹性下降，顺应性降低，血流量减少。

1.2心肌缺血、缺氧心肌需氧与供氧平衡失调是心绞痛的病理基础。当心脏负荷突然增大或循环血量锐减(如休克、心动过速等)或内皮损伤、粥样斑块破裂引起血小板聚集和血栓形成，造成冠状动脉血流量急剧减少，侧支循环又未及时有效建立时，心肌需氧和供氧严重失衡，引起心绞痛。

1.3产生疼痛感觉的直接因素支配心脏的内脏自主神经对机械刺激不敏感，但在缺血、缺氧时心肌积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类等物质，刺激心交感神经而引起疼痛。这种痛觉常反映在交感神经相应脊髓节段水平的皮肤区域，故多不在心脏部位，而主要在胸骨后，可放射至左臂的前内侧及小指。也有人认为，在缺血区内富含神经供应的冠状动脉的异常牵拉或收缩可以直接产生疼痛。

2临床表现

2.1症状

以发作性胸痛为主要表现，疼痛的特点为：

2.1.1诱因最常因体力劳动或情绪激动而诱发。饱餐、发怒、惊恐、吸烟、寒冷、性交等，都可成为诱发因素。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示心绞痛的发作可能与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。

2.1.2部位典型冠心病胸痛主要发生在胸骨体中、上段，常波及心前区，范围有手掌大小，甚至横贯前胸，边界不清，常放射至左肩、左臂内侧、小指和无名指等处。不典型者，心绞痛可位于胸骨下段和心前区，亦可放射至颈、咽、下颌以及上腹部。

2.1.3性质常为发作性、压榨性、紧缩性或烧灼样疼痛，偶伴窒息感、濒死感或恐惧感。不是刺痛或锐痛。发作时，患者往往不自觉地停止活动，反射性地捂住胸部，直至胸痛缓解。轻者仅有左胸前不适、发闷感。

2.1.4持续时间疼痛出现后常逐步加重，历时3～5min逐渐消失，重度发作可达10～15min。超过30min者少见，应与急性心肌梗死鉴别。一日可发生数次，亦可数天或数周发作一次。

2.2体征

平时一般无体征。心绞痛发作时可出现面色苍白、出冷汗、焦虑、心率增快、血压升高等表现。听诊有时出现第四心音或第三心音奔马律，心尖部一过性收缩期杂音，第二心音逆分裂或交替脉等，是由乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

3治疗

3.1发作时的药物治疗

立即应用硝酸酯类制剂，扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉血流量，改善心肌供血，缓解心绞痛发作。常用制剂有：①硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含服，1～2min开始起作用，5min内见效者为有效，作用可持续约半小时，约92%患者有效；②硝酸异山梨酯：常用5～10mg舌下含服，2～5min见效，作用维持2～3h，主要用于劳累性心绞痛发作；③变异型心绞痛：可含用硝苯地平5～10mg；④中药制剂：冠心苏合丸、速效救心丸、复方丹参滴丸等作用较好。

3.2缓解期治疗

主要预防心绞痛复发。

3.2.1硝酸酯类①硝酸异山梨酯5～20mg口服，每日3次；缓释剂可维持药效12h，20mg口服，每日2次；②单硝酸异山梨酯20～40mg口服，每日2次；③2％硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂，适用于预防卧位性心绞痛发作。长时间反复应用可由于产生耐受性而减低药效，停用10h以上，即可恢复有效。

3.2.2β受体阻断剂有明显的防治心绞痛作用，其机制是阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的刺激作用，减慢心率，降低血压，使心肌收缩力减弱，减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。目前常用对心脏有选择性的口服制剂：①美托洛尔25～100mg，每日2次，缓释片95～190mg，每日1次；②阿替洛尔12.5～25mg，每日1次；③比索洛尔2.5～5mg，每日1次；也可用纳多洛尔40～80mg，每日1次；④塞利洛尔200～300mg，每日1次或用兼有α受体阻断作用的卡维地洛25mg，每日2次；阿罗洛尔10mg，每日2次等。

β受体阻断剂的使用原则：①β受体阻断剂主要用于劳累性心绞痛的缓解期治疗，应酌情增加至最大适宜剂量，可与硝酸酯类药物合用，突然停用可致心绞痛复发或诱发心肌梗死；②支气管哮喘、心动过缓、病窦综合征、二度以上房室传导阻滞者不宜用；③变异型心绞痛禁用。

3.2.3钙通道阻断剂其作用机制是阻滞钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋－收缩耦联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌供血；可扩张周围血管，降低血压，减轻心脏后负荷；还可降低血液黏稠度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用药物为二氢吡啶类钙通道阻断剂：①硝苯地平10～20mg口服，每日3次。近年常用其缓释制剂20mg口服，每日2次，明显减少了反射性心率增快和心血管事件的发生。不良反应有心动过速、面部潮红、头痛、头晕、呕吐、血压下降等。②地尔硫革30～90mg口服，每日3次，其缓释剂45～90mg口服，每日2次，不良反应有头痛、头晕、失眠等；③利多氟嗪60mg口服，每日3次。钙通道阻断剂对变异型心绞痛疗效最好。

4预后

稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。伴有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者，但决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重，据国外统计，年病死率可高达30％左右，此后依次为三支、二支与一支病变。左前降支病变一般较其他两大支严重。据左心室造影、超声心动图检查或放射性核素心室腔显影所示，射血分数降低和室壁运动异常也有预后意义。

心电图运动试验中，ST段压低≥3mm的情况发生于低运动量和心率每分钟低于120次，或伴有血压下降者，常提示有三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。

参考文献

[1]陈灏珠主编.实用内科学.第十版，北京人民卫生出版，1997.

[2]陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1996.

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[4]倪兰心绞痛及其药物治疗.《中国实用医学杂志》2010年第20卷第6期.