1例气管插管患者发生痰痂堵塞的护理体会

1例气管插管患者发生痰痂堵塞的护理体会

姚晶星时艳军陈颖

解放军第532医院安徽黄山245041

摘要：目的分析总结气管插管患者发生痰痂堵塞的原因及护理对策。方法对1例气管插管机械通气后发生痰痂堵塞的患者，寻找影响痰痂堵塞主要危险因素，然后进行了正确的吸痰技术、气道湿化、气管插管的有效处理。结果患者出现的不良反应得到有效的控制，减轻了病人的痛苦，保证治疗顺利进行。结论正确适时吸痰、充分气道湿化、适时更换插管是预防气管插管形成痰痂的有效护理措施。

关键词：机械通气痰；痂；吸痰；护理

一些危、重、症患者的抢救经常需建立人工气道，施予机械通气，但同时人工气道相关的并发症也日益增多。目前的研究及临床工作均表明，痰痂堵塞是气管插管、气管切开患者最严重、最常见的并发症之一，可增加呼吸机相关性肺炎的发生，导致呼吸困难、窒息等严重后果，甚至危及患者生命[1]。近期，笔者所在科室发生了1例气管插管患者痰痂堵塞的严重并发症，现将发生原因及护理对策体会总结如下。

1.病历资料

患者，男性，56岁，因脑外伤至脑干出血，意识丧失入院治疗，予以经鼻气管插管（直径6.5㎜）接呼吸机辅助呼吸治疗，机械通气第29天14点时，患者突然出现全身紫绀，大汗淋漓，心电监护显示严重心律失常，血氧饱和度持续下降，气道高压持续报警，吸痰管送入插管阻力大，立即拔除经鼻气管插管，改经口气管插管（直径7.5㎜）接呼吸机辅助呼吸，症状很快缓解，事后检查气管导管内有痰痂堵塞。经加强气道护理，该患者未再发生痰痂堵塞。

2.痰痂堵塞形成的原因分析

根据讨论与分析，认为该患者发生痰痂堵塞的原因可能主要有以下几点。

2.1原发疾病的影响

患者脑外伤，意识丧失，咳嗽、咳痰反射减退，上呼吸道分泌物滞留于肺部和支气管，造成坠积性肺炎；患者颅内压增高，长期使用脱水药20%甘露醇静脉滴注，同时为了减轻脑水肿而限制补液，机体处于轻度脱水状态，导致痰液变的更粘稠，易形成痰痂；患者发生中枢性高热，多汗，气道水分蒸发增多，使痰液变的更粘稠；患者伴有颅底骨折并发生呕吐，呕吐物及脑脊液漏易被误吸导致呼吸道梗阻。

2.2人工气道的影响

人工气道的建立使得机体的自然防御功能减弱，上呼吸道丧失正常的湿化、加温、过滤和咳痰的功能，易在导管内壁形成痰痂[2]。同时，气管周围积聚的分泌物若下行进入呼吸道，细菌在肺内滋生，极易诱发肺部感染。

气道湿化不足的影响：一般认为，气管插管气道湿化不理想是引起呼吸道感染，形成痰痂的最重要原因[3]。该患者咳嗽、咳痰反射减退，未予使用人工鼻，治疗期间呼吸道湿化次数不够、量不足，加重呼吸道黏膜干燥，痰多粘稠，不易吸净，很容易干燥变成痰痂。

2.3插管导管内径偏小

该患者经鼻气管插管使用的直径为6.5㎜，易造成痰痂堵塞。

2.4病房温湿度不适宜

该病例发生在8月份，气温较高，病房内由中央空调控制室温在18–20度，但未及时调整湿度，湿度为40%–50%，室内空气干燥，加重患者水分丢失。

2.5护士工作经验不足

长期频繁吸痰可造成气道损伤、支气管痉挛、缺氧等并发症[4]。因缺氧而加重脑组织出血和水肿，使颅内压增高而加重病情，形成恶性循环，应掌握吸痰的最佳时机和指征。导管留置时间过长，未按时予以更换气管插管；吸痰送吸痰管时有阻力，肺部痰鸣音明显，而吸出痰量不多时，护士未予以重视，未能考虑可能是痰痂不完全堵管，缺乏专业知识。

3.护理体会及预防

3.1重视病房环境

保持病房空气清新，定时开窗通风，维持室温18–20度，湿度为60%–70%，每日使用含氯消毒液擦拭物表及地面2次，定期进行空气培养，做好手卫生。

3.2规范吸痰操作

有效吸痰是预防气管插管并发症最有效的方法。根据气管导管的大小选择合适的吸痰管，严格无菌操作，动作轻柔，吸引压力成人在40–53.3KPa之间，小儿<40KPa。吸痰管应由深至浅左右旋转，边吸边退，切忌在同一部位长时间反复插式吸痰和上下抽吸[5]。掌握吸痰指征，避免过于频繁抽吸。临床上以听诊时出现痰鸣音，气道压力增高，血氧饱和度下降，患者出现咳嗽、发绀等作为吸痰指征[6]。吸痰前后应加大氧流量吸氧2分钟，以防低氧血症。

3.3做好气道湿化

进入人工气道的气体必须经过加温、湿化，以保持呼吸道纤毛运动，气道的湿化以痰液稀释能够咳出或吸出为原则。使用人工鼻：使用人工鼻可有效增加吸入氧气的湿度，保持气道充分湿化；使用恒温湿化器：恒温湿化器内应及时加入适量无菌蒸馏水，调节温度在32–36度，减少寒冷干燥空气对呼吸道的刺激；使用雾化加湿：在呼吸机雾化器中加入相应的气道湿化液，高速氧气射流经过液膜时产生强烈的摩擦作用，使药液分裂雾化，雾化液在氧气的带动下进入气道，起到消炎、止咳、祛痰的功效；气管内滴液：根据病情及痰液粘稠度配制适宜的气管滴注液，于呼气末时，绕着导管壁环形推注湿化液3-5毫升于气管内，每30-60分钟间断注入，有效稀释管壁的痰液。

3.4加强气道保护

使用气管固定器妥善固定气管导管；气囊采用“最小注气量”原则，以防气囊注气过多，致使气管处于高压力作用下坏死[7]；按时施予翻身、叩背，床头摇高15-30度；气管有出血的患者，应向气管内滴入垂体后叶素或麻黄碱等血管收缩剂止血；在进行肠内营养治疗时，应保持营养液温度在37度，头部摇高45度，先行彻底吸痰再鼻饲，鼻饲后应维持半卧位30分钟，避免翻身吸痰；做好口腔护理，选用相应的口腔护理液每6-8小时一次，可减少呼吸道感染和防止坠积性肺炎的发生。

3.5正确的病情判断

当患者突然出现呼吸困难或窒息，又不能用其他原因来解释；气道内压力突然增加，经吸痰后无改善；吸痰管送入气管导管内有阻力，换较小的吸痰管才能送入，但没有痰液吸出；自在呼吸的患者出现吸气性呼吸困难；自主呼吸运动时胸廓或腹壁有起伏，但听诊两肺未闻及呼吸音且气管插管处有气体呼出；患者出现高调的呼吸音且其他原因无法解释时，均应高度怀疑气管的部分或完全堵塞。一旦出现完全堵塞，吸引不能解除时，必须果断拔除气管导管，予以面罩人工呼吸，根据病情再行插管。

4.小结

通过对该病例的总结分析，更加深刻的体会到护理工作在预防急救工作中的重要作用。在日常护理工作中我们应规范操作，提高技术，加强专科知识的学习，并培养良好的监护意识及敏锐的观察力，提高责任心，确保患者的生命安全。以上总结内容，供广大护理同仁参考学习。

参考文献：

[1]SCHMIDTM，DEMOULEA，POLITOA，etal.Dyspneainmechanicallyventilatedcriticallyillpatients[J].CritCareMed，2011，39：2059-2065.

[2]傅丽桑，周秀花，陈敏敏.颅脑损伤气管切开病人气道湿化的效果讨论[J].护理实践与研究，2008，5（8）：17-18.

[3]李素萍，王静.经鼻气管插管痰痂阻管原因分析及旋转冲洗吸痰法的应用[J].中华护理杂志，2001，3（2）：156-157.

[4]金壁霞，李秋萍.气管插管机械通气期间的呼吸道管理[J].护理学杂志，2004，19（3）：44.

[5]邓洁，郑修霞，宫玉花等.颅脑外伤60例术后气管插管的护理[J].中国误诊学杂志，2010，7（20）：4940-4941.

[6]薛富善.现代呼吸道管理学[M].郑州：郑州人民出版社，2002：1201-1205.

[7]俞英，李玉梅.预防气管插管患者痰痂堵管的护理措施[J].上海护理，2006，6（5）：33-34.