表单式电子病历模板在产科优护中的应用评价

表单式电子病历模板在产科优护中的应用评价

王超

王超

(四川省通江县妇幼保健院妇产科636700)

【摘要】目的讨论表单式电子护理病历模板在产科护理中的应用效果。方法整理2013年10月—12月在我院母婴同室病区住院的480例产科手术患者的相关资料，将240例使用表单式电子护理病历模板的患者作为观察组，240例使用常规电子护理病历的患者作为对照组，将2组的书写时间、书写质量、满意度进行对比。结果观察病历的书写时间、病历质量、护士满意度、患者满意度并与对照组相比较，具有有统计学意义。结论表单式电子护理病历模板具有书写省时、修改方便、质控前移、增加直接护理患者时间的优点，能够提高医生护士患者者的满意度，值得临床推广。

【关键词】表单式电子病历模板产科优质护理应用效果

【中图分类号】R473.71

【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0016-02

护理文书是临床医疗服务中的重要组成部分之一，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，也是医疗诉讼中举证责任倒置的重要依据之一[1]。为了贯彻落实卫生部关于护士每天书写时间少于30min的要求，真正把时间还给患者，提高优质护理服务质量，我病区根据2013年新护理病历书写规范要求及成电医星电子病历书写规范并结合临床路径的思维及内容，设计成20多个表单式电子护理病历模板。自2013年10月应用以来收到明显效果，并在院内推广，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料整理2013年10—12月在我院母婴同室病区住院的480例产科手术患者的相关资料，将240例使用表单式电子护理病历模板的患者作为观察组，240例使用常规电子护理病历的患者作为对照组。2组患者在年龄、文化程度、疾病、诊断、手术方式、麻醉方式等一般资料方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法我病区根据2013年新护理病历书写规范要求及成电医星电子病历书写规范要求并结合临床路径的思维和内容，设计成20多个表单式电子病历疾病模板。模板根据不同疾病及病情不同阶段灵活组织，同时根据病历质控要求增减模板。模板制作需医护内容一致使用宏系统共享，基本元素中必需项使用固定文本，选择项用下拉框实现，下拉框内容所有的症状体征均可录入。

1.3观察指标(1)护理病历书写时间。派实习生一对一跟踪记录护士用于日间护理文书书写的时间，记录10天。实习生培训统一。病历质量由护士长审阅，于归档前打分。(2)护士满意度。自行设计调查问卷，内容包括专业情感、专业态度，岗位满意度、压力、护理记录方式、频度。采用李克特(Likert)5级评分法，分非常不满意、不满意、一般、较满意、满意，依次计1.2.3.4.5分。(3)患者满意度。自制调查问卷，内容包括环境满意度(病区安静程度、整洁度、安全设施、便民措施等)，对护理服务满意度(护士精神面貌、服务态度、护患沟通时间、提供健康教育信息等)共20条目，每条目分不满意、较满意、满意3个等级，分别给予1、3、5分。在患者出院前一天由责任护士对观察组和对照组患者进行问卷调查，均有效收回。

1.4数据处理所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x-±S)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1观察组和对照组护理文书书写时间和病历书写质量比较见

表1。表1显示，观察组书写时间减少且书写质量高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。

表1观察组和对照组护理文书书写时间和病历书写质量比较

3讨论

3.1表单式电子护理病历模板减轻护士书写负担，护士工作满意度提高。应用表单式电子护理病历模板给护士工作带来便捷，使护理文书书写时间缩短，它可使护士从繁琐的事务性工作种解脱出来[2]。它简便、规范、省时，可操作性强，节省了大量间接护理时间，使护士工作满意度大幅提升。

3.2增加护士直接护理时间，患者满意度提升。优质护理服务以患者满意为最高目标，实质就是深化整体护理，以患者为中心，为患者提供实施生理、心理、社会等多方面护理。表单式电子病历模板的应用减少了护士书写时间，而表格涵盖的内容又提醒护士及时对患者进行全面的观察、评估、指导，使护士节省更多时间接触患者，掌握患者的整体情况，实施整体护理。研究数据显示，护士书写时间缩短，说明直接护理患者的时间增加。护士将书写病历节省下来的时间用在直接为患者服务中，对开展健康教育、基础护理、母乳喂养指导等方面都有好处，从而提高护理质量及患者对护理服务的满意度[3]。满意度调查结果显示，增加患者及家属对护士的信任度，提高满意度，最大限度地避免了护理纠纷[4]。

3.3提高护理病历的质量，减少护理缺陷发生率。表单式电子护理病历模板可以和医生的病历共享数据资源，保证了医护记录的统一，减少了因护理记录不一致而发生的医疗纠纷。另外，规范和指导临床护理工作，记录重点突出，能够最大限度减少病历内容的漏项，尤其对低年资护士临床思维的培养有利，提高了护理病历的质量，减少护理缺陷的发生。

3.4促进优质护理的开展。有效沟通是做好优质护理的前提，重视患者的感受是优质护理的最终体现。表单式电子护理病历模板使用后，护士工作满意度提高了，同时对提高患者满意度也起着重要作用[5]。护理人员有更多时间为患者实行床边、主动服务，提高了患者的满意度，反过来患者的满意度提高又增加了护士工作的自信心和自主性，使护士和患者建立了和谐友好的关系，提高了优质护理服务[6]。优质护理服务提升了护士价值感与成就感。

3.5使用表示电子护理病历模板的注意事项。首先要根据医生临床路经设计良好的疾病模板，能够进行带痕迹修改与编辑；正确选择所使用的模板，是缩短书写时间的关键；加强对相关人员的书写培训，从思想上高度重视；保证病历质量最根本的手段就是首写负责，实行实时监控[7]，充分发挥责任组长监控与管理，可提供动态和准确的护理信息，病区内实现人人都会质控的目标，把质量管理的重点关口前移到出院前。对于特殊的病历，还需积累更多的经验制作良好的疾病模板，及时做好与信息科的合作。

总之，表单式电子护理病历模板的应用能够减少护理文书书写时间，提高病历书写质量，提高护士、患者满意度，促进优质护理服务的开展，值得临床推广。

参考文献

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[2]陈彩虹，施丽丽.护理电子病历在临床中的应用[J].中国实用医药，2009.4(24):260-261.

[3]章雅杰，陈君英，钟初雷.护理电子病历书写效率调查分析[J].中华护理杂志，2008,43(3)258-259.

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[6]钱娟，程书山，刘微群，等.开展优质护理后患者信任变化的调查研究[J].护理研究，2011,25(6)：1609-1611.

[7]冯运，缪薇青，孙科芬，等.护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用[J].中华护理杂志，2011,46(5)：485—487.