YL-1型粉碎针微创术治疗慢性硬膜下血肿

YL-1型粉碎针微创术治疗慢性硬膜下血肿

李新平刘春叶枝华

李新平刘春叶枝华（广西北流市人民医院神经外科广西北流537400）

【摘要】目的探讨YL-1型粉碎针微创术治疗慢性硬膜下血肿的经验。方法回顾分析97例用北京万特福的YL-1型粉碎针行微创血肿清除引流术治疗慢性硬膜下血肿的方法。结论微创术和尿激酶用于慢性硬膜下血肿的治疗，安全、操作简单、经济、有效。

【关键词】粉碎针微创术治疗硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿是神经外科的常见疾病，老人和小儿是该病的高发人群，占硬膜下血肿患者总人数的30%左右[1]。约占脑出血的10%,大部分因头部外伤引起,起病隐匿,容易误诊[2]。未经治疗的CSDH由于高颅压脑疝而死亡,自然吸收的CSDH少见[3]，一旦确诊多需手术治疗。本科自2011年7月－2012年11月采用微创血肿清除引流术治疗慢性硬膜下血肿97例病人，效果明显，均治愈出院。现将治疗体会报告如下：

1资料与方法

一般资料：本组患者共97例，其中男83例（85.6%），女14例（14.4%）,年龄2岁-86岁，平均44岁，住院时间3-10天；81例（83.5%）患者有明显外伤史，16例（16.5%）原因不明或记不清楚有无外伤；合并高血压38例，合并硬膜外血肿3例。血肿量25-180ml，临床表现无症状的5例；有头晕、头痛，无精神症状和局灶性神经功能缺失21例；有嗜睡或意识模糊,有精神症状,有轻微局灶性神经功能缺失54例；明显精神症状和局灶性神经功能缺失17例。

所有病例均经CT检查明确，结果示：血肿多位于颞额顶部。双侧血肿8例（8.2%），单侧血肿89例（91.8%）。病程3周至6个月，<1个月15例、1～3个月32例、>3个月50例。

2治疗方法

手术时严格消毒并按照无菌原则操作，患者头部备皮,取患侧在上的侧卧位,按照颅内血肿微创定位的要求进行画线定位,取血肿最厚处为穿刺进针点,较大的血肿可采用前后各一只粉碎针进行穿刺引流，操作时避开头皮血管和脑膜中动脉以及静脉窦,局部碘伏消毒铺巾,2%利多卡因头皮至骨膜浸润麻醉,取北京万特福科技有限责任公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎针,长度2.0cm,电钻驱动一次性进入颅内。取出针芯,旋紧盖子,外接引流管进行引流,等压力平衡后,接上粉碎针,生理盐水等量反复冲洗至冲洗液澄清。术后处理24h复查头颅CT,对不能冲洗出来的血肿,注入1万U/ml尿激酶3—5ml,夹闭引流管进行血肿液化,2～3h后开放引流,2～3次/d,直至血肿基本排除。一般3～10d拔针,弹力纱布加压包扎。应用抗生素预防感染。整个操作患者只受到一次性点状穿刺，采用硬通道颅骨自锁技术，不需缝合头皮即可将穿刺针固定在血肿靶点，对血肿进行冲洗、用尿激酶液化及引流，直到血肿清除，而非机械式的破碎，在治疗过程中可使患者颅压保持平缓降至正常。该方法操作简单、时间短、创伤小[1]。本组病例均治愈出院。其中1例出院后2个月复发再行微创术治愈。出院后随访3个月至1年均患者出院后生活自理。

3讨论

3.1慢性硬膜下血肿好发于老年患者,其形成和进展的机制较复杂,血肿周围包膜形成和继发血肿增大是慢性硬膜下血肿的主要特征。可无明确的或轻微的头部外伤史，有的病人伴有血管性或出血性疾病，可能由于桥静脉撕裂引发早期血肿,血液集聚于硬膜下腔,引起局部的炎症反应,形成包膜。血肿外膜上病理性血管分泌的组织型纤溶酶原激活剂进入血肿腔,造成局部纤溶亢进和凝血机能障碍,新生的毛细血管网反复微量出血以及异常的血管高渗透性等促进了血肿增大。老年人常合并脑组织萎缩,蛛网膜下腔扩大使桥静脉受到牵拉,即使较轻微的外伤也易造成桥静脉破裂出血,且血肿较大时才出现临床症状,故容易误诊、漏诊。一般通过头部CT都能早发现，MRI的诊断敏感度就更高。

3.2微创术引流血肿是当前治疗慢性硬膜下血肿的主要手段,血肿复发是二次手术的重要原因。复发的危险因素包括脑萎缩、慢性酒精中毒、肝功能异常、凝血功能障碍、大血肿、双侧血肿、血肿分隔或分层、CT扫描呈高或混杂密度等。与手术相关的有血肿引流不充分、颅内积气、血肿包膜未形成即实施手术等。因此,对术前存在凝血功能异常的患者不能冒然手术,需术前进行纠正。对大血肿、双侧血肿、血肿分隔或分层、CT扫描呈高或混杂密度的患者施行微创手术前要仔细斟酌术后血肿复发的风险，彻底清除血肿是预防术后血肿复发的最有效措施。YL-1型一次性颅内血肿粉碎针为针钻管一体设计,操作简单、安全,可在病房进行,局麻即可。其密闭性好,可一边冲洗一边引流,且有自锁功能,术后护理简单,头部活动不受限制[4]。

3.3治疗要点（1）对于血肿范围比较大的患者可行上下双针穿刺；双侧CSDH可同时进行双侧的穿刺引流，在两侧穿刺均取得成功后同时开放引流，避免对侧发生新的出血现象。(2)穿刺时要务必保证一次性将患者的颅骨内板、硬脑膜钻透，以保证顺利进入到硬膜的下腔位置，切不可分层进针。(3)术中对患者进行抽吸、血肿引流处理时速度应尽量缓慢，防止由于颅内压突然下降进而造成脑表面桥出现静脉撕裂现象，使对侧出现新的出血现象，颅内压的变化幅度过大会导致出现癫痫症状。（4）血肿引流之后，在将脑组织进行复位时，可将穿刺针稍退出一些，以免脑皮层被划伤。（5）在进行引流的整个过程中应该时刻注意对引流液的颜色进行观察，对是否需要冲洗或注入尿激酶进行准确的判断。（6）操作时要时刻防止颅内压过低，空气进入形成张力性气颅，术中遵循鼻血循环“等量置换”的基本原则，尽量将血肿腔内的纤溶物质和纤维蛋白降解产物冲洗干净。（7）术后要停止使用脱水剂，静脉的补液量要加大，患者取头低位，人为将颅内压提高，对脑膨起起到促进作用，以便将血肿腔彻底清除，在术后进行持续引流的过程中，如果有大量的脑液被引出，应将引流袋置于高出颅中心20cm左右的地方，如无不适再夹管1d以上，在患者没有不适感后即将穿刺针拔除。（8）患者病情如果发生变化，应随时复查CT，对是否出现再出血现象进行判断，必要时要及时进行开颅术。溶媒尿激酶用3—5万单位/每次灌注颅内血肿腔，剂量安全，住院期间病人使用过程没出现凝血功能障碍。

术中还应注意：对患者的适应症要严格把握，对一些病程长、血肿腔钙化、机化的患者不宜采用该方法进行治疗，需要开颅清除血肿及剥离包膜；术中防止由于颅压过低而导致患者出现气颅现象；术后有大量脑脊液流出，抬高床头的高度要根据患者的实际情况决定；术后不要使用脱水剂，以防对患者脑复位造成不利的影响。

YL-1型粉碎针微创颅内血肿清除术对患有慢性硬膜下血肿的患者进行治疗的疗效确切，病人恢复快，操作简单，一般30分钟内完成手术，安全可靠、并发症少，治疗费用明显减少。因此，YL-1型粉碎针微创术和尿激酶治疗慢性硬膜下血肿是该类患者的首选，安全、操作简单、经济、有效，值得进一步推广。

参考文献

[1]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008:174-175.

[2]蔡新琦,崔华中,韩溟,等.老年性慢性硬膜下血肿的诊治与误诊分析[J].中华全科医学,2009,7(4):342-343.

[3]马东周.慢性硬膜下血肿研究的历史和现状[J].中华神经外科杂志,2008,24(4):318-320.

[4]杨晓刚.LY-1型微创针治疗慢性硬膜下血肿42例报告[J].吉林医学，2007，28（9）：1134.