乳腺癌术后皮瓣坏死原因和预治要点

乳腺癌术后皮瓣坏死原因和预治要点

胡挺丁士海鲍超

胡挺丁士海鲍超

(安徽省医科大学附属六安医院237005)

【摘要】目的分析乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及探讨防治要点。方法:对本组42例乳腺癌患者术后的临床资料进行总结,回顾性分析患者手术方式、切口选择、皮瓣厚度、皮瓣张力、电刀游离皮瓣、单纯性持续负压吸引或持续负压吸引加弹力绷带加压包扎与皮瓣坏死程度的关系。结果:42例患者中9例出现皮瓣坏死(21%),皮瓣坏死与切口的选择、皮瓣的厚度、引流管放置、创面是否加压包扎明显相关；与患者是否存在基础病、哪种手术方式、是否用电刀游离、是否应用止血剂无关。结论:乳腺癌术后皮瓣坏死原因很多,皮瓣供血不足、张力过大、没有保持良好的负压吸引是术后皮瓣坏死的根本原因,保持适当厚度的皮瓣，减轻皮瓣张力,术后持续通畅的负压吸引,持续加压包扎及对并发症积极的处理等是防治皮瓣坏死的关键要点。

【关键词】乳腺癌皮瓣坏死原因防治要点

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0026-02

【Abstract】Objective:Toanalyzethecausesofbreastcancerafterskinflapnecrosisandexploreitsprevention.Methods:Theclinicaldatainthisgroupof42casesofbreastcancerpatientsaftersummarizingretrospectiveanalysisofpatientssurgicalincisionchoice,flapthickness,flaptensionelectricknifefreeflap,simplecontinuoussuctionorsustainednegativepressuretoattractadditionalelasticbandagebandagedrelationshipwiththeflapnecrosis.Results:42patientsflapnecrosisoccurredinninecases(21%),skinflapnecrosisandincisionofchoice,thethicknessoftheflap,drainagetubeplaced,thewoundisbandagedsignificantcorrelation;whetherthereisbasisforthepatient'sdisease,whichsurgicalprocedures,whetherelectricknifefree,independentofwhethertheapplicationofhemostaticagents.Conclusion:Manybreastcancerafterskinflapnecrosisreasons,insufficientbloodsupplytotheflap,thetensionistoobig,donotmaintaingoodsuctionistherootcauseofskinflapnecrosis,maintainingtheproperthicknessoftheflap,flaprelievetension,postoperativecontinuoussuctionsmooth,continuouscompressionbandagingandaggressivetreatmentofcomplications,suchaspreventionisthekeypointofskinflapnecrosis.

【Keywords】breastcancerflapnecrosisreasonsPreventionpoints

现在对于乳腺癌的手术已有共识，缩小手术范围是趋势,但是我国很多地方由于经济和技术的落后，乳腺癌根治术仍然是首选的手术方式。皮瓣坏死是乳癌术后最常见的并发症之一[1]。出现皮瓣坏死后处理上比较困难,目前无特别好的方法,常常需长时间的治疗，包括换药，植皮等,不仅增加患者的经济负担和心理负担，而且还影响术后辅助性放疗、化疗等综合治疗。我科不断积累经验,乳腺癌术后皮瓣坏死发生率大大下降。现将有关资料归纳分析、总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料:本组自2011年1月～2014年5月手术治疗乳腺癌患者共42例,均为女性,年龄35～72岁,中位年龄51.5岁。其中<40岁8例,>40岁34例，全部病例均经病理确诊。根治术5例,改良根治术37例,纵梭形切口36例,横梭形切口3例,斜梭形切口3例,均用高频电刀游离皮瓣，低张力皮瓣32例,高张力皮瓣10例,合并高血压病、糖尿病5例。术野彻底止血并于腋窝及胸骨旁分别放置多侧孔硅胶管作负压引流,术后切口均持续加压包扎加持续负压引流。

1.2如何确定皮瓣已坏死，我们有以下判断标准[2]:于术后一周第一次切口换药判断皮瓣坏死与否。如果皮瓣及切缘表皮呈灰白色,并出现张力性水泡,紫红色或暗黑色者应考虑皮瓣有可能坏死；皮瓣全层颜色变黑,无弹性，切割时无新鲜血液流出考虑皮瓣已经坏死[3]。根据皮瓣坏死面积确定坏死程度:坏死面积<2cm2为轻度,2～5cm2为中度,>5cm2为重度。

2结果

本组42例乳腺癌手术患者中，术后发生皮瓣坏死8例，发生率21%，轻度坏死7例，中度1例，无重度坏死。皮瓣坏死与切口的选择、皮瓣的厚度、引流管放置、创面是否加压包扎明显相关；与患者是否存在基础病、哪种手术方式、是否用电刀游离、是否应用止血剂无关。

3讨论

(一)导致皮瓣坏死的原因

乳腺皮肤的血供主要靠供应皮肤的丰富的毛细血管网，如果手术过程严重地破坏了供应皮肤的毛细血管网，就有可能导致皮瓣缺血坏死。皮瓣供血不足是乳腺癌术后皮瓣坏死的根本原因。术后皮瓣供血主要来自真皮下毛细血管网，手术后的乳房皮瓣血供除依靠真皮层毛细血管网，还要依靠皮瓣与胸壁紧贴后所形成的新的血供联系而获得，因此距切缘3厘米以内皮瓣血供差，很容易发生坏死[4]。乳腺癌术后发生皮瓣坏死有以下几方面的原因：（1）皮瓣的张力大小：术中没能设计好切除范围，导致皮肤切除过多，皮瓣缝合后张力过大，使皮瓣本身的毛细血管受压闭合不通畅，供血不足，且张力过高使皮瓣与胸壁不能紧密结合，留有空隙，胸壁与皮瓣之间的毛细血管网也不易建立，容易发生皮瓣坏死。（2）游离皮瓣的厚度[5]：游离皮瓣过于菲薄，皮瓣厚薄不均匀，残留的皮下脂肪，使皮瓣不能与胸壁组织紧密粘连，留有空隙，使皮瓣与胸壁之间造成积液，毛细血管网难以建立，非常容易导致皮瓣坏死。（3）切口方向的选择：因乳房纵向下垂，横切口缝合后张力相对较小，上肢运动外展对切口影响较小，且横切口与胸部保持皮瓣良好血运，故横切口不易发生皮瓣坏死。反之纵切口缝合张力大且胸廓的运动能加剧张力，皮瓣易发生坏死。（4）术后患肢过早活动[6]：术后患肢过早活动，使皮瓣难以与胸壁紧密黏附，甚至粘连后皮瓣再次撕脱，破坏新生血运，形成皮下积液，造成皮瓣的坏死。（5）术后持续通畅的引流：术后在腋窝及胸骨旁分别放置引流管，并给以持续低负压吸引，使皮瓣与胸壁充分粘连，将创面渗血、淋巴漏等皮下积液充分引出，减少皮下积液的机会，从而减少皮瓣发生坏死的机率。

(二)皮瓣坏死的防治要点

1）保持适度的皮瓣张力术中没能设计好切除范围，导致皮肤切除过多，皮瓣缝合后张力过大，使皮瓣本身的毛细血管受压闭合不通畅，供血不足，且张力过高使皮瓣与胸壁不能紧密结合，留有空隙，胸壁与皮瓣之间的毛细血管网也不易建立，容易发生皮瓣坏死。所以设计切口既要有利于乳腺癌手术根治，又要减轻术后皮瓣张力。

2）游离皮瓣厚度术中游离皮瓣要均匀，不要厚薄不均，尽量保留真皮层毛细血管网，自切缘向外均匀分离，逐渐变厚，这样既尽可能保留了皮下血管网，又避免了皮下积液。皮瓣血管网完整无损，血供良好，易于成活。薄皮瓣者未保留皮下脂肪及其中的毛细血管网。但也存在皮瓣过厚导致癌细胞残留，影响患者的预后，所以游离皮瓣既不要过薄，也不要太厚。这样可以很好保留皮瓣血供，防止术后皮瓣坏死[7]。对于细小淋巴管，一定要灼烧或结扎，防止术后淋巴液漏。游离皮瓣时，创面彻底止血，较大的出血点应结扎或缝扎。缝合切口前，应反复冲洗干净创面，再彻底止血，清除残留于手术野的脂肪粒及血块等。

3）切口选择本组发现横形切口者皮瓣坏死发生率较低，而斜梭形、纵梭形切口者低，皮瓣坏死发生率较高，即使坏死也为轻度坏死。因乳房纵向下垂，横切口缝合后张力相对较小，上肢运动外展对切口影响较小，且横切口与胸部保持皮瓣良好血运，故横切口不易发生皮瓣坏死。反之纵切口缝合张力大且胸廓的运动能加剧张力，皮瓣易发生坏死。因此，在乳腺癌手术中，根据肿瘤位置尽量采取横形切口，减少皮瓣坏死的发生。

4）术后患肢勿过早活动术后患肢过早活动，使皮瓣难以与胸壁紧密黏附，甚至粘连后皮瓣再次撕脱，破坏新生血运，形成皮下积液，造成皮瓣的坏死。

5）术后持续通畅的引流：术后在腋窝及胸骨旁分别放置引流管，并给以持续低负压吸引，使皮瓣与胸壁充分粘连，将创面渗血、淋巴漏等皮下积液充分引出，减少皮下积液的机会，从而减少皮瓣发生坏死的机率。（1）保持持续负压的引流，更换负压装置时亦应保持负压。（2）伤口缝合应严密，不能漏气；（3）双引流管放置部位最好是胸骨旁和腋前窝；（4）术后适当加压包扎,确保引流通畅，易于产生积液的部分,要用棉垫填塞,并适当加压包扎。

6）高频电刀的正确使用:电刀易灼伤真皮下毛细血管网,所以在使用时电刀电流不可过大,电刀在组织上移动时要快,尤其在电凝止血时,尽可能时间要短,防止局部升温引起皮瓣下血管网被破坏。

7）术前、术后要加强患者的营养，增强患者的体质，必要时可给予支持治疗。

总之,乳腺癌是一种全身性疾病,其治疗是综合性的。局部愈合与全身综合治疗是互为影响的。术中合理设计切口，皮肤无张力缝合，恰当的皮瓣厚度，持续负压吸引通畅的引流，适当的加压包扎，是预防乳腺癌改良根治术皮瓣坏死的关键。作为术者,不仅要知晓全身综合性治疗,而且还要了解影响局部愈合因素,并在手术过程中和术后有针对性的采取预防措施,这样才能提高局部愈合率和全身综合治疗的疗效,促进患者早日康复,缩短住院时间,同时也提高乳腺癌术后患者的预后。

参考文献

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