人工股骨头置换与DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效比较

人工股骨头置换与DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效比较

吴少坚张志

吴少坚张志（广州医学院荔湾医院510170）

【摘要】目的评价人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床效果。方法对2008年10月-2011年10月分别采用人工股骨头置换术（关节置换组）和DHS内固定（DHS组）治疗的74例高龄股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析。结果随访1～4年。DHS组手术时间、术中出血量明显少于关节置换组（P<0.05）。关节置换组术后下床负重时间明显早于DHS组（P<0.01）。两组术后Harris评分无明显差异(P＞0.05)，关节置换组的并发症发生率明显低于DHS组（P<0.05）。结论人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折有较好的近期疗效，可使患者早期下床活动，减少骨折并发症，提高患者生活质量，是高龄股骨粗隆间骨折一种可行的治疗方法。但应严格掌握手术适应征。

【关键词】股骨粗隆间骨折DHS人工股骨头置换术

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0390-03

ThecomparativeeffectivenessofHemiarthroplastyanddynamichipscrewsineldlyintertrochantericfracture

WushaojianZhangzhi

(DepartmentofOrthopaedics,TheLiwanhospitalofGuangzhouMedicalCollage,510170)

【Abstract】OBJECTIVEToevaluatetheclinicaleffectsofhemiarthroplastyineldlyintertrochantericfracture.METHODSAmongtheelderlypatientsofintertrochantericfracturewhoweretreatedinourhospitalbetweenOctober2008andOctober2011,74casesarechosenrandomlytoprostheticreplacementgroupas“observedgroup”andDHStreatedgroupas“controlgroup”.RESULTSAllcasesarefollow-upobservedfor1-4years.Nonewasinfected.AllindexeswereanalyzedbySPSS13.0.Theoperationtime(P<0.05)andthebleedingvolume(P<0.01)ofDHSgroupwaslessthantheprostheticonewithsignificantdifference.Fortimeofpostoperativeofweight-bearing,theobservedgroupwasearlierthanthatofcontrolgroup,andtherewasasignificantdifference(P<0.01).WhenscoredbyHarrisStandards,therewasnosignificantdifference(P＞0.05).Throughfollowing-uptovisitthegroupswhohadoccurredcomplication,therewasasignificantdifference(P<0.05).CONCLUSIONComparedwithDHSinernalfixation,theprostheticreplacementinthetreatmentofelderlyunstableintertrochantericfractureshasavalueinshort-termtherapeuticeffects,whichcanallowpatientstogetoutbedearlierforweight-bearing,andtorecoverwithpre-injuryactivitiesearlier,whichcanreducecomplicationandimprovethequalityoflifeinpatients.However,surgicalindicationsshouldbestrictlycontrolled.

【Keywords】IntertrochantericfracturehemiarthroplastyDynamichipscrew

随着人口老龄化，老年人股骨粗隆间骨折发生率不断升高。由于老年人有骨质疏松且多合并有其他内科病的情况，一定程度上影响了治疗效果。我院对2008年10月-2011年10月74例行动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）内固定术和人工股骨头置换术（hemiarthroplasty）治疗的高龄股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析，对两种治疗方法效果进行比较，报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

随机筛选2008年10月至2011年10月间单纯性股骨粗隆间骨折的高龄患者74例，均由摔倒引起。其中人工股骨头置换组35例：男16例，女19例；患者年龄71～98岁，平均年龄85±3.15岁。DHS组39例：男17例，女22例，患者年龄76～100岁，平均年龄87.05±2.75岁。采用Tronzo-Evans分型、Harris评分标准、骨质疏松的Singh分级、美国麻醉师协会病情评估分级标准（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA，见表1-2）分别对病人术前髋关节功能状态、骨质疏松程度和全身健康状态进行评价。

表1骨折类型和手术方式

1.2手术方法

（1）术前准备

入院后进行全身体格检查和各项理化检查，包括心肺功能、肝肾功能、血液流变学、血生化等，评估手术耐受情况，行ASA分级标准，并请相关科室会诊，积极治疗合并的内科疾病。

（2）内固定物及假体选择

应用美国史赛克双极假体8例，台湾联合双极假体20例，北京力达康双极假体7例，均为骨水泥型假体，其中加长柄假体6例。AO动力加压髋螺钉11例，天津正天动力加压髋螺钉28例。

（3）手术方法

人工股骨头置换术：

连续硬膜外麻醉或全麻。取健侧卧位,采用改良髋关节后外侧入路，切开关节囊,于小粗隆上1～1.5cm处截断股骨颈,取出股骨头,将大粗隆复位并用钢丝固定。小心扩髓至股骨皮质内面，冲洗髓腔，安放远端塞。搅拌骨水泥至拉丝状态，用骨水泥枪注入髓腔。参照股骨矩置入股骨柄，股骨柄颈领托于股骨矩上，保持前倾10°，在骨水泥凝固前，将小粗隆骨折块复位并用钢丝固定，重建股骨距，恢复股骨颈基底部的正常解剖结构，以大粗隆顶端为标志,确保人工股骨头的中心与大粗隆顶端在同一水平线上，清除周围多余骨水泥。完全干固后安装人工股骨头试模，选择适宜长度的双动头安装。复位后冲洗，紧缩缝合关节囊，切口内置胶管引流。逐层缝合，关闭切口。

（4）术后处理

术后应用“丁”字防旋鞋,保持患肢外展中立位，术后48h内拔除引流管,麻醉过后即行患肢肌肉舒缩锻炼。人工股骨头置换术后约1周后即可辅助步行器行走。DHS内固定术后2-3周可根据X线片确认骨折愈合和DHS固定情况后扶双拐下地活动。

（5）主要观测指标和统计学处理

观测手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后下床负重时间、术后Harris评分、术后病死率、感染率以及并发症的发生率。采用SPSS13.0软件进行统计分析，术中观察指标的分析采用两组间均数比较的t检验，术后并发症发生率的比较采用χ2检验，若P＜0.05则提示两组间的差异存在显著性。

2结果

2.1手术时间

DHS组的手术时间明显少于关节置换组，两组有显著差异（P=0.003<0.05，见表3）。

2.2术中出血量

DHS组少于关节置换组，两者有显著差异（P=0.001<0.01）。

2.3手术切口长度

关节置换组的手术切口小于DHS组（P=0.032<0.05）有统计学意义。

2.4负重下床时间

两组资料显示术后负重下床时间，关节置换组明显早于DHS组，两者比较有统计学意义（P=1.9108e-02<0.01）。

表3：两组患者术后各观测指标的对比。

2.6术后并发症（见表5）

DHS组的近期并发症的发生率为35.90%，而关节置换组的发生率为17.14%，所得的χ2=4.480，P=0.034<0.05，两组病例的近期并发症之间的差异有统计学意义，关节置换组的并发症发生率明显低于DHS组。

表5.术后并发症和死亡原因

3讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部损伤。近年来多倾向于只要患者身体条件及技术条件允许,应尽早手术治疗,坚固的内固定和患者的早期活动被认为是标准的治疗方法[1]。

DHS系统一直被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准[2]。但是，在严重骨质疏松患者中，股骨头内螺钉过度加压易使钉头穿出股骨头；对于内侧皮质的缺损不稳定骨折，内固定物的内翻应力较大，易出现螺钉切割股骨头、钉板交界处疲劳断裂、螺钉退出等导致内固定手术失败；轴向滑动还可能使股骨颈长度变短、导致患侧肢体短缩而留有畸形及功能障碍。尤其是DHS结构上无有效的抗旋转作用，术后仍需要坚持长时间卧床，增加患者术后并发症和死亡率的风险[3-6]。

人工股骨头置换术不涉及骨愈合，骨水泥型假体能够提供即刻的机械稳定，患侧髋关节功能恢复快，能够支持早期的关节活动及负重，术后患肢一般不会出现畸形愈合、患肢缩短及骨不连。早期的关节活动和下地负重行走有利于功能锻炼与康复，以及能减少长期卧床引起的各种并发症，明显提高生存期内的生活质量[7、8]。但是，关节置换术会引起许多并发症，其中一些并发症甚至是灾难性的[8、9、10]。假体松动是最常见的并发症，也是导致术后翻修的主要原因。

本研究结果显示，DHS内固定术时间较人工股骨头置换术手术短、术中出血量方面较人工股骨头置换术手术少，但人工股骨头置换术手术的切口长度较小。在早期负重下床方面人工股骨头置换术明显优于DHS内固定，且人工股骨头置换术的并发症的发生率小。本次研究中两组分别有2例和3例患者死亡，考虑到研究对象均为高龄患者，几乎都有不同程度的基础疾病且身体状况较差，术后并发症可能加重原有疾病而引起死亡，甚至有时难以明确高龄患者的死亡原因。因此本研究不对该指标进行评判。长期的随访中两种治疗方案的患侧髋关节术后的恢复情况（Harris评分）无明显差异。

综上所述，人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折有较好的近期疗效，可使患者早期下床负重，明显减少卧床时间过长而引起的并发症，降低死亡率，提高患者生活质量，减轻家庭陪护的负担。尤其是对于高龄伴严重骨质疏松患者人工股骨头置换术能短时间获得坚强内固定，从而避免患者术后因螺钉切割股骨头导致的髋内翻畸形，使手术失败。当然，在临床医疗活动中应严格掌握手术适应征，综合考虑病人的情况。并且人工股骨头置换术治疗的远期并发症和远期治疗效果依然不明确，有待进一步的长期临床研究的揭示。

参考文献

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