腹腔镜下子宫全切术100例临床体会

腹腔镜下子宫全切术100例临床体会

徐静

徐静（寿光市妇幼保健院妇产科262700）

【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0144-02

【摘要】目的探讨腹腔镜下子宫全切术（TLH）的适应症、临床效果及与传统开腹手术的比较。方法总结分析2009～2012年来100例腹腔镜下子宫全切术的手术要点、临床效果。观察手术时间、术中出血、术后疼痛、术后住院天数及术后并发症等方面，术后随访半年，无近期及远期并发症。结论腹腔镜下子宫全切（TLH）等微创手术，安全可靠，将在我们基层医院广泛开展，将逐渐取代传统的开腹手术。

【关键词】腹腔镜子宫全切术微创手术出血少恢复快广泛开展

腹腔镜手术是一门新开展起来的微创手术方法，随着微创外科的不断发展，其治疗方式逐渐取代传统的开腹手术。我院与时俱进在全市最早开展了妇科各种微创手术，包括不晕不孕检查、异位妊娠、卵巢囊肿盆腔脓肿等手术。自2009～2012年来先后开展了100例腹腔镜下子宫全切术，现将手术方法和经验总结如下。

一、资料与方法

适应症：①腹腔镜下子宫全切的病种包括子宫肌瘤、功血、子宫腺疾病、早期子宫内膜癌等。②年龄在40～55岁之间身体健康的妇女，子宫小于80天妊娠。③术前查体排除心脑血管疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、膈疝、盆腔粘连、肠道手术史等。

术前肠道、阴道准备：术前3日行肠道准备，口服肠道抑菌抗生素3日，无渣半流质饮食2日，手术当日禁食，术前阴道冲洗3日。并注意腹部皮肤准备，注意脐孔清洁。

二、操作步骤

1.人工气腹：距离脐孔2cm处用布巾钳向上提起腹壁，用气腹针于脐孔处与腹部皮肤呈90度进入腹腔，连接自动CO2气腹机，以CO2充其量1～2L/min的速度冲入CO2，腹腔压力达15mmhg，机器自动停止充气，拔去气腹针。

2.放置腹腔套管：根据套管针外鞘直径，切开脐孔下缘皮肤10～12mm，布巾钳提起腹壁，与腹部皮肤呈90度用套管针从切开处穿刺进入腹腔，去除套管针芯，连接好CO2气腹机，将腹腔镜自套管鞘进入腹腔，打开冷光源，即可见盆腔内器官。

3.手术方法：麻醉均采用全身麻醉，纵切脐孔1cm，建立CO2气腹，压力约14～16mmhg之间，自脐部穿刺连接冷光源，于麦氏点及对侧相应部位、耻骨联合上偏左分别做0.5cm、1.0cm、0.5cm操作孔，经阴放置杯状举宫杯，放入器械操作。Ligasure依次电凝电切双侧圆韧带、阔韧带及部分输卵管，超声刀打开膀胱腹膜返折，下推腹膜返折至宫颈口下，分别电凝电切双侧子宫血管及部分骶主韧带，单机电钩于阴道穹窿部环形切下子宫，经阴取出子宫，1-0可吸收线缝合阴道残端及后腹膜。手术结束，停止气腹，排除腹腔内残气，缝合腹部穿刺口。

三、结果

100例腹腔镜子宫全切患者术后回复快，均顺利出院。手术时间80～100分钟，平均时间90分钟，术中出血量50～100ml，术后1天停导尿、下床活动进食，术中周围脏器无损伤，术后无血栓等并发症，术后5天均痊愈出院。与传统开腹手术在术中出血、术后腹痛、术后身体恢复等方面都有明显优势。

我们开展腹腔镜全子宫切除的体会是：①手术视野清楚，能全面观察盆腔、腹腔脏器病变。②术中术后出血均减少，术后肠功能恢复时间短，术后住院天数缩短，术后康复迅速。③避免了LAVH（腹腔镜辅助阴式子宫全切术）缩短了手术时间。④阴道残端在镜下完成，术野清晰且阴道创面位于腹腔内，可防止阴道残端肉芽组织形成。

TLH的开展中超声刀、ligasure等手术器械起到了至关重要的作用，ligasure能闭合7mm的血管，超声刀对周围组织损伤极小，几乎无烟雾和焦痂产生，在分离膀胱腹膜返折及部分盆腔粘连时安全性高。

四、讨论

新型腹腔镜手术是现代高科技医疗技术的应用，是传统剖腹手术的跨时代进步，具有创伤小、并发症少、安全、康复快的特点，是目前最先进最尖端的技术。具体优点表现在：①无需开腹，手术过程对腹腔组织刺激少，很少缝线或无需缝线，减少了创面的炎性反应。②术后腹痛轻微，肠功能恢复快，减少术后肠粘连的发生。③术中出血很少，患者恢复良好，及早下床活动，减少了术后血栓、肠粘连等并发症。④术后穿刺口愈合快，腹部美观，减少了住院天数。具有极高的临床应用价值。在TLH手术中，作者认为以下步骤是关键：①分离和下推膀胱时，为避免膀胱损伤，分离应尽量紧贴宫颈进行，以钝性分离为主，少用电凝。子宫下端剖宫产史患者往往因手术而导致膀胱腹膜返折处解剖不清，如不注意很容易损伤膀胱，造成术后膀胱瘘。②子宫游离后，取出子宫需要技巧。较大子宫从阴道拖出困难时，不能硬拉，需缩减子宫体积后在从阴道取出，以防子宫下端血管包括子宫动静脉断裂出血。缩减瘤体的方法可在腹腔镜下用旋切器切除部分子宫体，也可将子宫对半劈开，自阴道取出。③腹腔镜下缝合技术直接影响手术时间的长短及术中出血量的多少。作者建议，若镜下缝合技术不娴熟，可考虑经阴道缝合腹膜及阴道残端。④子宫动脉的电凝阻断，用ligasure靠近子宫壁钳夹子宫血管后充分电凝，包括子宫动脉的分支，在子宫动脉完全凝固闭合后可见该侧子宫体因缺血而变色，此时可将血管切断，这样可减少出血，手术视野更清楚。

在基层医院开展、提高此项技术，必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术治疗：①腹腔镜跟踪、暴露手术野必须清晰；②良好的开腹手术基础，熟悉镜下解剖，止血彻底；③熟练套圈结扎、腔内、腔外打结。④熟练应用电能手术及其他能源使用。⑤要有一个配合熟练的团队，因基层医院手术量有限，拓展业务需要有一个循序渐进的过程，必须具有一支精诚团结的团队，医院领导层的大力支持，才能把腹腔镜更好更强地应用于妇科各种手术。

参考文献

[1]张庆华.腹腔镜全子宫切除术227例临床分析中国内镜杂志2007.13（10）1041-1042.