徐静(寿光市妇幼保健院妇产科262700)
【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)08-0144-02
【摘要】目的探讨腹腔镜下子宫全切术(TLH)的适应症、临床效果及与传统开腹手术的比较。方法总结分析2009~2012年来100例腹腔镜下子宫全切术的手术要点、临床效果。观察手术时间、术中出血、术后疼痛、术后住院天数及术后并发症等方面,术后随访半年,无近期及远期并发症。结论腹腔镜下子宫全切(TLH)等微创手术,安全可靠,将在我们基层医院广泛开展,将逐渐取代传统的开腹手术。
【关键词】腹腔镜子宫全切术微创手术出血少恢复快广泛开展
腹腔镜手术是一门新开展起来的微创手术方法,随着微创外科的不断发展,其治疗方式逐渐取代传统的开腹手术。我院与时俱进在全市最早开展了妇科各种微创手术,包括不晕不孕检查、异位妊娠、卵巢囊肿盆腔脓肿等手术。自2009~2012年来先后开展了100例腹腔镜下子宫全切术,现将手术方法和经验总结如下。
一、资料与方法
适应症:①腹腔镜下子宫全切的病种包括子宫肌瘤、功血、子宫腺疾病、早期子宫内膜癌等。②年龄在40~55岁之间身体健康的妇女,子宫小于80天妊娠。③术前查体排除心脑血管疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、膈疝、盆腔粘连、肠道手术史等。
术前肠道、阴道准备:术前3日行肠道准备,口服肠道抑菌抗生素3日,无渣半流质饮食2日,手术当日禁食,术前阴道冲洗3日。并注意腹部皮肤准备,注意脐孔清洁。
二、操作步骤
1.人工气腹:距离脐孔2cm处用布巾钳向上提起腹壁,用气腹针于脐孔处与腹部皮肤呈90度进入腹腔,连接自动CO2气腹机,以CO2充其量1~2L/min的速度冲入CO2,腹腔压力达15mmhg,机器自动停止充气,拔去气腹针。
2.放置腹腔套管:根据套管针外鞘直径,切开脐孔下缘皮肤10~12mm,布巾钳提起腹壁,与腹部皮肤呈90度用套管针从切开处穿刺进入腹腔,去除套管针芯,连接好CO2气腹机,将腹腔镜自套管鞘进入腹腔,打开冷光源,即可见盆腔内器官。
3.手术方法:麻醉均采用全身麻醉,纵切脐孔1cm,建立CO2气腹,压力约14~16mmhg之间,自脐部穿刺连接冷光源,于麦氏点及对侧相应部位、耻骨联合上偏左分别做0.5cm、1.0cm、0.5cm操作孔,经阴放置杯状举宫杯,放入器械操作。Ligasure依次电凝电切双侧圆韧带、阔韧带及部分输卵管,超声刀打开膀胱腹膜返折,下推腹膜返折至宫颈口下,分别电凝电切双侧子宫血管及部分骶主韧带,单机电钩于阴道穹窿部环形切下子宫,经阴取出子宫,1-0可吸收线缝合阴道残端及后腹膜。手术结束,停止气腹,排除腹腔内残气,缝合腹部穿刺口。
三、结果
100例腹腔镜子宫全切患者术后回复快,均顺利出院。手术时间80~100分钟,平均时间90分钟,术中出血量50~100ml,术后1天停导尿、下床活动进食,术中周围脏器无损伤,术后无血栓等并发症,术后5天均痊愈出院。与传统开腹手术在术中出血、术后腹痛、术后身体恢复等方面都有明显优势。
我们开展腹腔镜全子宫切除的体会是:①手术视野清楚,能全面观察盆腔、腹腔脏器病变。②术中术后出血均减少,术后肠功能恢复时间短,术后住院天数缩短,术后康复迅速。③避免了LAVH(腹腔镜辅助阴式子宫全切术)缩短了手术时间。④阴道残端在镜下完成,术野清晰且阴道创面位于腹腔内,可防止阴道残端肉芽组织形成。
TLH的开展中超声刀、ligasure等手术器械起到了至关重要的作用,ligasure能闭合7mm的血管,超声刀对周围组织损伤极小,几乎无烟雾和焦痂产生,在分离膀胱腹膜返折及部分盆腔粘连时安全性高。
四、讨论
新型腹腔镜手术是现代高科技医疗技术的应用,是传统剖腹手术的跨时代进步,具有创伤小、并发症少、安全、康复快的特点,是目前最先进最尖端的技术。具体优点表现在:①无需开腹,手术过程对腹腔组织刺激少,很少缝线或无需缝线,减少了创面的炎性反应。②术后腹痛轻微,肠功能恢复快,减少术后肠粘连的发生。③术中出血很少,患者恢复良好,及早下床活动,减少了术后血栓、肠粘连等并发症。④术后穿刺口愈合快,腹部美观,减少了住院天数。具有极高的临床应用价值。在TLH手术中,作者认为以下步骤是关键:①分离和下推膀胱时,为避免膀胱损伤,分离应尽量紧贴宫颈进行,以钝性分离为主,少用电凝。子宫下端剖宫产史患者往往因手术而导致膀胱腹膜返折处解剖不清,如不注意很容易损伤膀胱,造成术后膀胱瘘。②子宫游离后,取出子宫需要技巧。较大子宫从阴道拖出困难时,不能硬拉,需缩减子宫体积后在从阴道取出,以防子宫下端血管包括子宫动静脉断裂出血。缩减瘤体的方法可在腹腔镜下用旋切器切除部分子宫体,也可将子宫对半劈开,自阴道取出。③腹腔镜下缝合技术直接影响手术时间的长短及术中出血量的多少。作者建议,若镜下缝合技术不娴熟,可考虑经阴道缝合腹膜及阴道残端。④子宫动脉的电凝阻断,用ligasure靠近子宫壁钳夹子宫血管后充分电凝,包括子宫动脉的分支,在子宫动脉完全凝固闭合后可见该侧子宫体因缺血而变色,此时可将血管切断,这样可减少出血,手术视野更清楚。
在基层医院开展、提高此项技术,必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术治疗:①腹腔镜跟踪、暴露手术野必须清晰;②良好的开腹手术基础,熟悉镜下解剖,止血彻底;③熟练套圈结扎、腔内、腔外打结。④熟练应用电能手术及其他能源使用。⑤要有一个配合熟练的团队,因基层医院手术量有限,拓展业务需要有一个循序渐进的过程,必须具有一支精诚团结的团队,医院领导层的大力支持,才能把腹腔镜更好更强地应用于妇科各种手术。
参考文献
[1]张庆华.腹腔镜全子宫切除术227例临床分析中国内镜杂志2007.13(10)1041-1042.