腹腔镜经腹腹膜前疝修补（TAPP）在基层医院开展临床分析

腹腔镜经腹腹膜前疝修补（TAPP）在基层医院开展临床分析

李春雷王泉兴智全君

（锡山人民医院鹅湖分院普外科；江苏无锡214116）

摘要：目的：分析TAPP在基层医院中治疗腹股沟疝情况。方法：回顾分析在我院手术的71例腹股沟疝患者，其中腹腔镜组（TAPP组）33例、传统无张力疝修补术组（开放组）38例。比较两组患者的手术出血量、术后疼痛程度、疼痛持续时间、住院时间、并发症发生率、复发率、患者满意率。结果：TAPP组术后疼痛程度、疼痛持续时间、住院时间均明显优于开放组（P＜0.05）；手术出血量、并发症发生率、复发率及患者满意度无差异。结论：采用腹腔镜TAPP治疗腹股沟疝，可以减轻术后疼痛感，减少疼痛时间及住院时间，不增加并发症发生率及疝复发率，不降低患者满意度，值得在基层临床推广使用。

关键词：TAPP；开放式无张力疝修补术；腹股沟疝

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）18-0067-02

腹股沟疝属于是二级医院普外科的主要手术病种之一，随着《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南（2013年）》、《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》推广及腹腔镜技术的普及，腹腔镜疝修补术已经在各级医院中广泛应用。本研究主要分析在基层医院中开展TAPP疗效与安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月-2018年5月我院收治的71例腹股沟疝患者为研究对象，所有手术患者均符合腹股沟疝诊断标准[[[]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[J].中华外科杂志,2014,52(7):481-484.]]，排除标准：严重心肺疾病、凝血障碍、绞榨性疝等患者。随机分为TAPP组与开放组。TAPP组33例，男27例，女6例；年龄22-75岁，平均年龄（45.7±3.4）岁；疝类型：直疝5例，斜疝28例，其中疝囊进入阴囊为15例；开放组38例，男30例，女8例；年龄29-70岁，平均年龄（48.1±2.5）岁；疝类型：直疝8例，斜疝30例，其中疝囊进入阴囊为17例；两组患者的性别、年龄、疝类型、进入阴囊比例等一般资料无明显差异（P>0.05），对比可行。

1.2方法

1.2.1手术方法：

开放组行开放式充填式网塞无张力疝修补术。TAPP组手术方法如下：全身麻醉。脐部穿刺10mm作为观察孔，气腹压12mmHg。于平脐两侧的腹直肌外缘处各穿刺5mm作为操作孔，患者头低脚高位，术者及助手立于疝囊对侧。首先探查两侧腹股沟区，辨认解剖结构、疝类型，有无隐匿疝。沿髂前上棘与疝环上方2cm两点连线由向内切开腹膜，分离Bogros间隙，继续向内切开腹膜达脐内侧韧带，分离Retzius间隙，向内超过中线1-2cm，向下至耻骨梳韧带下方2cm，分离疝囊，如斜疝疝囊难以分离，可以横断疝囊，直疝疝囊将疝入直疝三角的腹膜与腹横筋膜分离，将腹膜与其后方的精索血管、输精管分离至内环口下方约6cm，。检查无明显出血，置入大小合适的巴德3DMAX补片，补片内侧超过中线1cm，无卷曲，不固定，调低气腹压至8mmhg，连续缝合关闭腹膜，检查腹膜无破损，补片无外露及卷曲，排气后结束手术。

1.2.2疼痛评估，视觉评估法。

1.3观察指标至术后第8周，比较两组患者的手术出血量、术后疼痛程度、疼痛持续时间、住院时间、并发症发生率、复发率、患者满意度。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1TAPP组术后疼痛程度、疼痛持续时间、住院时间均明显优于开放组（P＜0.05）；手术出血量、并发症发生率、复发率、患者满意度无明显差异（P＞0.05）（表1、2）。其中TAPP组并发症为：阴囊血清肿2例，尿潴留1例，开放组并发症为：阴囊血清肿1例，阴囊血肿1例，尿潴留2例。

表1

3讨论

近年来，微创外科发展迅速，各二级医院基本配备了腹腔镜，腹腔镜技术不断普及及提高，腹股沟疝修补术应运而生，其中TAPP术式学习曲线低，安全性高，痛苦小，并发症少等优点，首先迅速被手术医师接受。

腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术相比，具有一些独特优势：①手术切口小，基本无切口相关并发症，术后疼痛轻，疼痛持续时间短，可早期下床活动，病假时间短；②腹腔镜疝修补强调的是对人体肌耻骨孔薄弱区域的全面修补，术中补片覆盖了斜疝、直疝及股疝区域。这一点对容易发生股疝的患者如女性或有潜在股疝发生倾向的患者具有重要意义[[[]张继峰,周学鲁,周上军,等.中国人耻骨肌孔大小测量及其临床意义[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2012,6(3):835-839.]]。③术中可以发现并早期对侧隐匿疝。④腹腔镜疝修补术在治疗复发疝方面具有独特优势[[[]余义,马彦生,陆燕,等.疝囊高位结扎和脐内侧襞加强耻骨肌孔在儿童腹股沟复发疝腹腔镜修补术中的应用[J/CD].中华普通外科学文献:电子版,2014,8(4):283-285.]]，因为避开了前次手术导致的解剖变异、粘连的手术区域，降低手术难度及手术并发症。⑤对难复性疝及嵌顿性疝者，腹腔镜下可直视下明确疝内容物性质及有无坏死，并方便进行腹腔探查。

术中要注意以下几点：①主刀医生应对腹股沟解剖十分熟悉，在处理一些重要解剖部位时要十分慎重，避免发生严重并发症：切开腹膜时保护好腹壁下动脉，内侧不超过脐内侧韧带，避免损伤膀胱；分离Retzius间隙，保护好膀胱、耻骨后静脉丛、耻骨梳表面的血管支及死亡冠；分离Bogros间隙，保护好“疼痛三角”内的神经；斜疝疝囊与精索、输精管之间没有膜性分隔层，必须谨慎、辨认清楚、耐心分离以免损伤精索血管和输精管，同时特别注意二者之间下方的危险三角，是髂外动静脉的区域，一旦损伤有可能导致致命性大出血。②剥离疝囊量力而为，同开放手术一样，疝囊可完整剥离或横断，横断疝囊未带来相关的并发症，相反强行剥离也会增加血肿的发生率。因此不必追求所有疝囊均需完整剥离。③补片尺寸选用10cm×15cm大小，补片最佳放置位置内侧应超过中线1cm、内下方应超过耻骨联合下方2cm，下方超过内环口6cm，外下达髂前上棘，上方达联合腱上方2cm。补片不能有卷曲，特别是内外角处；④连续缝合关闭腹膜后，检查补片无卷曲，腹膜完整无肉眼可见破损，避免术后粘连出现并发症。⑤补片是否需要固定与多种因素有关，我院采用的是巴德3D补片，均未固定，目前未发生复发，但如果缺损过大，指南[[[]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,大中华腔镜疝外科学院.腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）[J].中国实用外科杂志,2017,37(11):1238-1241.]]推荐＞3cm，固定可能降低复发率。

腹腔镜腹股沟疝修补术早期并发症有手术部位和阴囊的血肿和血清肿、精索血管和输精管损伤?尿潴留等，晚期并发症有慢性疼痛、复发、缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等?本研究表明TAPP组术后疼痛程度、疼痛持续时间、住院时间均明显优于开放组（P＜0.05）；同时未增加手术出血量、并发症发生率及复发率，未降低患者满意度。这与陈丹[[[]陈丹,张伟斌,吴敏.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)与填充式无张力疝修补术临床疗效比较[J].吉林医学,2017,38(9):1649-1651.]]研究结果TAPP组与Lichtenstein相比，术后首次下床活动时间、术后恢复肠道功能低，住院时间短相一致。

目前还没有一种手术方式可以适用于所有类型的腹股沟疝，术者应根据患者具体情况进行个体化选择[[[]崔兆清,章阳.无张力腹股沟疝修补手术个体化处理[J/CD].中华普通外科学文献:电子版,2014,8(4):267-269.]-[[]唐健雄.不断提高疝病的规范化诊治水平[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2014,8(3):188-191.]]。TAPP同开放式无张力疝修补术具有相同的安全性和有效性，并且TAPP疼痛轻、康复快等优点突出，可以在基层医院临床推广开展。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[J].中华外科杂志,2014,52(7):481-484.

[2]张继峰,周学鲁,周上军,等.中国人耻骨肌孔大小测量及其临床意义[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2012,6(3):835-839.

[3]余义,马彦生,陆燕,等.疝囊高位结扎和脐内侧襞加强耻骨肌孔在儿童腹股沟复发疝腹腔镜修补术中的应用[J/CD].中华普通外科学文献:电子版,2014,8(4):283-285.

[4]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,大中华腔镜疝外科学院.腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）[J].中国实用外科杂志,2017,37(11):1238-1241.

[5]陈丹,张伟斌,吴敏.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)与填充式无张力疝修补术临床疗效比较[J].吉林医学,2017,38(9):1649-1651.

[6]崔兆清,章阳.无张力腹股沟疝修补手术个体化处理[J/CD].中华普通外科学文献:电子版,2014,8(4):267-269.

[7]唐健雄.不断提高疝病的规范化诊治水平[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2014,8(3):188-191.