心输出量与感染性休克患者急性肾损伤的关系

心输出量与感染性休克患者急性肾损伤的关系

刘璇

佳木斯市中心医院154002

摘要：目的探讨心输出量（CO）与感染性休克患者急性肾损伤（AKI）的关系，探寻具有肾保护作用的CO目标。方法前瞻性监测42例感染性休克患者复苏后24h内平均心指数（CI）值，随访28天AKI发病率及病死率，评估CI与AKI发病的关系。结果42例患者中28天AKI发病率为38%，7天病死率为19%，28天病死率为40%。CI<3.0、3.0-4.0、4.0、5.0、＞5.0L/min/m2各组28天AKI发病率分别为55%、15%、40%，45%，7天病死率分别为27%、23%、10%、13%，28天病死率则呈相反趋势，分别为27%、31%、40%、50%。结论CI3.0-4.0L/min/m2区间AKI发病率较低，过高或过低的CI可能均对肾脏有害。

关键词：心输出量；急性肾损伤；感染性休克

TheAssociationbetweenCardiacOutputandAcuteKidneyInjuryinPatientswithSepticShock：aprospectiveobservationalstudy

【Abstract】ObjectiveTostudytherelationshipbetweencardiacoutput（CO）andacutekidneyinjury（AKI）inpatientswithsepticshock，andattempttofindarenal-protectiveCOtargetfurtherly.MethodsProspectivelymonitorthe24-haveragecardiacindex（CI）of42septicshockpatients，thenfollowuptheAKIincidence，toevaluatetheassociationbetweenCIandAKI.ResultsThe28-dayAKIincidence，7-daymortality，28-daymortalitywere38%，19%，40%respectivelyforthetotal42enrolledpatients.ForpatientswithCIof<3.0，3.0-4.0，4.0-5.0or＞5.0L/min/m2，the28-dayAKIincidencewere55%，15%，40%or45%，the28-daymortalitywere27%，31%，40%or50%respectively（inatrenddifferentformthe7-daymortality）.ConclusionThepatientswithCIbetween3.0-4.0L/min/m2werelesslikelytodevelopAKI.AnexcessiveCIwouldbeasharmfulasalowoneforthekidney.

KeywordsCardiacoutput；Acutekidneyinjury；Septicshock

感染性休克是ICU中常见重症，发病率、病死率高，常合并多器官功能不全[1，2]。急性肾损伤（AKI）是感染性休克患者最常见的脏器损伤之一，也是影响预后的独立危险因素，AKI越严重，病死率也越高[1-4]。休克期间肾脏低灌注是引起AKI的主要原因之一[1，5]，积极肾脏灌注的恢复可能有利于改善肾脏预后。以脏器功能指标如平均动脉压（MAP）、尿量（UO）导向的早期积极液体复苏已成为感染性休克治疗的常规手段，但近期多项大规模临床研究显示实现统一的MAP、UO目标并未降低AKI发病率[6-8]，进一步提高灌注压也未证实能带来肾脏获益[9，10]。脏器灌注与心输出量（CO）紧密相关，动物研究显示通过复苏提高CO可增加肾脏血流[11]，一项回顾性研究也提示CO水平与AKI发病率存在关联[12]，近期一项前瞻性研究显示CO升高与较好的肾脏预后相关[13]。然而，尚缺乏足够的临床证据来制定CO目标以实现肾保护。本研究前瞻性地观察感染性休克患者CO与AKI发病及转归的关系，为滴定理想的CO目标，降低AKI风险提供依据。

1.对象与方法

一、对象

对2014年1月至2016年1月间我科连续收治的感染性休克患者。纳入标准包括：可疑或确证感染，SIRS标准≥2项，经过液体输注仍持续低血压或血乳酸＞4mmol/L[13，14]。排除标准包括：年龄<18岁，怀孕，拒绝有创血流动力学监测，处于AKI恢复期，基础严重慢性肾脏病（GFR<30ml/min）及其他影响肾脏灌注的因素，如肾动脉狭窄、腹腔高压。

二、研究方法

患者入ICU后通过脉搏指示连续心排些量监测系统（PiCCO，PULSIONMedicalSystemsAG）行血流动力学监测，同时按2012年拯救脓毒症运动指南Bundle[14]行液体复苏。在EGDT达标（CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，尿量（UO）≥0.5ml/kgk/hr）并稳定30min后，留取血液及2h尿液送检相关生化指标，记录第一个24h内血流动力学指标（6h一次，共4次），此后随访至28天或患者死亡。

三、观察指标

本研究观察的一般指标包括年龄、性别、机械通气、APACHEII评分、SOFA评分及复苏液体输注量。采集的血流动力学指标包括MAP、中心静脉压（CVP）、中心静脉氧饱和度（ScvO2）、心指数（CI）、每搏指数（SVI）、体循环阻力指数（SVRI）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、胸腔内血容积指数（ITBI）、血管外肺水指数（EVLI），上述指标采用4次测量的均值进行统计。送检的生化指标包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（Sbun）、尿肌酐（Ucr），并结合尿量估算肾小球滤过率（eGFR）。肾损伤评价依据KDIGO标准，主要观察终点为28天AKI发生率（KDIGO1期及以上），次要观察指标包括7天AKI发生率、ICU期间AKI发生率、ICU期间CRRT使用率、7天病死率、ICU期间病死率及28天病死率。

四、统计学处理

按CI值将患者分为4组，分别为CI<3.0L/min/m2（A组）、CI3.0-4.0L/min/m2（B组）、CI4.0-5.0L/min/m2（C组）、CI>5.0L/min/m2（D组）。正态分布的计量资料按分别采用均数±标准差，组间比较采用单因素方差分析。非正态分布数据表示为中位数（四分位数），组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。组间率或构成比的比较采用Fisherexact检验。采用SPSS17.0统计软件分析数据，双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

一、一般资料

本研究共纳入42例感染性休克患者，按24h平均CI，分为四组，一般资料见表1。各组间年龄、性别、机械通气、SOFA评分、去甲肾上腺素剂量、羟乙基淀粉用量无显著差异。各组间APACHEII评分比较有统计学差异（P=0.049），但各组两两比较差异无统计学意义。复苏总液体用量有统计学差异（P=0.01），但组间两两比较仅CI<3.0L/min/m2组与CI4.0-5.0L/min/m2有显著差异（P=0.011）。

二、血流动力学指标比较

总体患者CI为3.8±1.1L/min/m2，其中A、B、C、D组分别为2.5±0.4、3.4±0.3、4.4±0.3、5.5±0.4L/min/m2。从A组到D组，患者HR、CVP、GEDI、SVI、ScvO2呈升高趋势，而MAP、SVRI呈下降趋势，各组间Lac、EVLI均无显著差异（图1）。

3.讨论

尽管近年来感染性休克病死率逐渐下降[15]，休克期间罹患的AKI仍严重影响患者预后[1]，目前尚无明确有效的预防举措[16]。

肾脏缺血是感染性休克患者发生AKI的重要原因，提高灌注压可能使肾脏获益，Asfar等[10]比较了较高的MAP目标（80-85mmHg比65-70mmHg）对感染性休克患者预后的影响，发现仅在慢性高血压亚组肾脏替代治疗比例有所降低（31.7%比42.2%，P=0.046），此后完成的荟萃分析也证实了这一亚组效应[17]，然而对于感染性休克患者总体，应用统一的高MAP目标并无获益[9，10，17]。其可能解释为较高的MAP的目标往往需要应用更大剂量的升压药物，由于肾脏对缩血管物质更敏感，肾血管阻力增加[18]，此外较高的MAP也依赖于较高的液体负荷，引起静脉系统压力升高，继而导致肾淤血[19]，这时应用升压药提高MAP反而不能增加肾脏灌注。

正常肾脏血流约占CO的1/5，直接提高CO可能改善肾血流，动物模型显示，高动力状态下肾血流可提高至正常2倍以上[11]，提示通过提高CO来恢复肾脏灌注可能更为有效。Luo等进行的前瞻性研究显示，CO提高与感染性休克患者获得良好肾脏预后显著相关[13]。然古语云“过犹不及”，过高的CO可能也是有害的，高CO一方面能增加肾脏灌注，另一方面往往提示炎症反应剧烈，维持高CO的容量负担也更重，反而抵消了灌注增加的获益。Yang等进行的回顾性研究显示，CI<2.5或＞4.0L/min/m2的患者AKI发病率更高[12]。本研究发现，随CI增加，尿量确呈升高趋势（图2），但AKI发病率并未持续下降，虽然CI3.0-4.0L/min/m2组较CI<3.0L/min/m2组AKI发病率有降低趋势，而CI更高时AKI发病率反而回升（图3），提示在CI3.0-4.0L/min/m2的区间内可能存在AKI发病率低谷。同时我们也观察到高CI组容量指标（GEDI）更高，而外周血管阻力指标（MAP、SVRI）却更低（图1），提示高CI组炎症反应更重，这可能是高CI组早期病死率低（容量有效，灌注循环容易维持），而后期病死率反超的原因。

本研究也有一定的局限性。首先，作为单中心研究，样本量小，基于目前样本，尚不能给出AKI风险最低时的CI值，尚需更大样本的研究进行探寻；其次，仅纳入了接受PiCCO监测的患者，同时作为开放性研究，未能设盲，可能造成一定偏移；最后，部分患者应用了羟乙基淀粉，可能影响肾脏预后[20]，但组间用量并无显著差异。

总之，感染性休克所致的AKI仍是ICU中面临的重要难题，病死率高，仍需格外重视。CO与脏器灌注息息相关，但又是反映炎症反应剧烈程度的指标，目前仍难以制定统一的CO目标，个体化地调整血流动力学以尽可能趋利避害更为重要。

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