新生儿呼吸窘迫综合征治疗策略研究新进展

新生儿呼吸窘迫综合征治疗策略研究新进展

雷媛1曹海艳1姜泓2（通讯作者）

1延安大学附属医院儿科陕西716000；2延安大学附属医院新生儿科陕西716000

摘要：新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿肺组织发育不成熟而引发的一系列病理生理改变的常见疾病，也是新生儿呼吸系统急症。现针对该病采用生后从产房内积极治疗到新生儿早期发病的综合性治疗，包括有产房内新生儿过渡期的治疗、肺泡表面活性物质（PS）的替代治疗、相应呼吸机的合理应用以及相关药物的支持治疗。

关键词：NRDS；辅助通气模式；LISA技术

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS）是指因肺表面活性物质（PS）缺乏导致的肺通气、换气功能障碍。临床上常见的症状、体征有呻吟、吐沫、进行性加重的呼吸困难、三凹征等。多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高，其是导致早产儿呼吸衰竭或死亡的常见疾病[1]。本文通过对NRDS的治疗策略进行综述，系统概括出目前NRDS的治疗措施及其新进展，为临床诊疗提供指导。

1、产房过渡期的治疗

产房内过渡期治疗要求缓慢、稳定，尽量不用气囊加压辅助通气。为避免未成熟肺的损伤，即使产房内新生儿有呼吸暂停或者心率过慢情况，正压通气也必须要温和进行。16版欧洲NRDS防治指南建议：利用空氧混合仪使用适当的Fi02，实现肺的复张，推荐生后早期应用无创辅助通气，推荐强度为A1［2］。

2、PS治疗

PS替代治疗NRDS已属经典治疗，但PS给药方式及注入方法仍在不断改进中。目前使用较多的是INSURE技术，但其因操作失败引起的气道损伤及支气管肺发育不良（BPD）［3］，被学者们所诟病。目前PS注入方式研究较多的是LISA法（lessinvasivesurfactantadministration）和MIST法（minimallyinvasivesurfactanttreatment）。LISA法主要是通过细导管如胃管，将PS注入气道内。具体操作是患儿全程在NCPAP辅助通气下，医师使用Magill弯钳将4～5FG胃管放入声门下一定深度，无需气囊加压辅助通气，仅通过患儿的自我呼吸方式来促进PS的分布，改善肺的顺应性［4］以及减少气管插管的损伤和降低机械通气的需要。而MIST法操作更简便，弃用Magill弯钳，直接用更细的16G深静脉留置套管将PS注入气道。研究证实这两种新方法较INSURE技术，在减少机械通气时间、降低新生儿BPD和病死率等方面有着显著优势［5-7］。但这两种方法在适合人群、介入时机和操作细节等方面还有待考究。

3、氧疗

3.1无创辅助通气模式

无创通气策略常见的模式有：经鼻持续气道正压通气（NCPAP）、经鼻间歇正压通气（NIPPV）、双水平气道正压通气（BiPAP）及湿化高流量鼻导管通气（HHFNC）等［8］。广泛应用于国外NICU。而DuoPAP是近年新兴的一种经鼻间歇正压通气模式，能以较低的FiO2达到较高的气体交换和氧合水平，实现短时间内同步化。此种模式日前在国内新生儿救治领域中得到广泛使用。

3.2有创辅助通气模式

包括常频和高频通气。常频通气有定压和定容型之分，系新生儿常为使用的一种通气策略，但其也有潮气量不稳定及压力不易控制等弊端。而高频通气则是一个高频率和低潮气量通气的过程，以此来提高肺部氧合能力，有高频振荡通气（HFOV）和高频喷射通气（HFJV）两个模式。据研究显示：相较于常频通气，短时间内的高频通气除在肺部换气功能、促CO2排出、降低呼吸机相关性肺损伤等方面有优越性外，对血流动力学影响也较小。

3.3无创高频通气模式

无创高频通气（NIHFV）是利用无创管路连接有创高频呼吸机或是通过专用的无创高频呼吸机在正压气流上叠加超过生理通气的高频率振荡从而实现气体交换的一种新兴通气模式。其是整合了NCPAP和高频通气的所有优点，如肺泡的持续稳定、易于CO2排出、压力损伤更小，无需同步技术等。临床上主要用于：（1）无创通气模式治疗失败后的及时拯救性措施；（2）有创呼吸机模式治疗有效后过渡为无创呼吸机模式失败时。两项回顾性研究结果均表明：NIHFV可降低PaCO2、减少呼吸暂停发作次数，降低维持目标血氧饱和度的FiO2需求。但因样本量少，缺乏严格随机对照研究，NIHFV在新生儿呼吸支持中的推广、实施，还需要进一步验证。

3.4NAVA通气模式

神经调节辅助通气（NAVA）是神经冲动与呼吸冲动相互触发及耦联的一种最为切近呼吸生理模式的新型通气策略，是利用膈肌电活动来触发并控制通气。其原理是通过镶有电极的胃管来获取准确的膈肌电活动，再将该电活动进行处理，最后传递给装有NAVA模块的特殊呼吸机，根据电活动来控制呼吸机工作。因此整个呼吸的开始、保持和切换都由患儿的神经-呼吸耦联控制，最大程度的模拟了正常生理性呼吸需求。多项关于治疗NRDS应用有创NAVA的临床研究显示：早产儿应用NAVA，吸气峰压、平均气道压、FiO2等呼吸机参数较低，血气指标、氧合指数、肺顺应性改善明显，呼吸做功少，呼吸困难严重度评分降低。而目前无创NAVA的临床实践尚处于萌芽阶段，其临床的应用还需进一步深入阐明。

4、药物治疗

咖啡因在呼吸暂停中的疗效性及安全性是显而易见的。长期随访研究表明：咖啡因对神经系统的益处可持续至学龄期。此外其还可缩短患儿对呼吸机依赖时间，减轻肺部炎症反应，减少BPD的发生。故在临床诊疗中，应早期加用咖啡因以防呼吸暂停及BPD的发生。

NRDS最常见并发症为BPD，对早产儿BPD的预防或治疗，激素被认为是一种重要手段。但激素治疗BPD的同时对神经预后问题一直有争议。关于吸入激素治疗或预防BPD，理论上是有效，但其剂量、持续时间和表面活性物质作为载体的安全性和远期影响还需进一步研究。

参考文献：

[1]WertSE，WhitsettJA，NogeeLM.Geneticdisordersofsurfactantdysfunction[J].PediatrDevPathol，2009，12（4）：253-274.

[2]袁琳，陈超.欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南：2016版[J].中华儿科杂志，2017，55（03）：169-176.

[3]AmericanAcademyofPediatrics，CommitteeonFetusandNewbornCanadianPediatricSociety，FetusandNewbornCommittee.Postnalcorticosteroidstoteratorpreventclironiclungdiseaseinperteminfants[J].Pediatrics，2002，109：330-338.

[4]BohlinK，BouhafsＲK，JarstrandC，etal．Spontaneousbreathingormechanicalventilationalterslungcomplianceandtissueassocia-tionofexogenoussurfactantinpretermnewbornrabbits［J］．Pedi-atrＲes，2005，57（5Pt1）：624－630．

[5]KribsA，H?rtelC，KattnerE，etal.Surfactantwithoutintubation

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[7]KribsA，RollC，G?pelW，etal.Nonintubatedsurfactantapplicationvsconventionaltherapyinextremelypreterminfants：arandomizedclinicaltrial［J］.JAMAPediatr，2015，169（8）：723-730.

[8]薛辛东，谭静.无创辅助通气在新生儿监护病房的临床应用［J］.中国实用儿科杂志，2016，31（2）：90-94.