加强口腔护理和改良吸痰法对预防呼吸机相关性肺炎的效果比较

加强口腔护理和改良吸痰法对预防呼吸机相关性肺炎的效果比较

刘旭荣

刘旭荣

[摘要]目的探讨机械通气过程中，强化口咽部护理措施和采取不同的吸痰方法对预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的影响。方法选择2008年5月-2011年3月因意外伤害造成胸部外伤、颅脑损伤的患者60例，均建立人工机械通气48h以上，其中经口气管插管患者20例，气管切开患者40例，通过历史性分析，随机分为治疗组40例和对照组20例。治疗组口腔护理应用强化口咽部清洁措施，吸痰时插管病人先采取声门下吸痰，然后再更换吸痰管，行气管插管内吸痰；切开病人采取从气道上方先吸引，再边插入边吸引，达到气道深部后再缓慢边提起边吸引的方法。对照组口腔护理按常规口腔清洁，吸痰时采取以往一插到底先吸气管内，后行口腔内吸痰的方法。观察对预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的作用。结果两组在VAP发生的时间、发生率以及预后情况均有明显差异。结论应用强化口咽部清洁措施和不同的吸痰方法，能有效预防VAP的发生。

[关键词]机械通气强化口咽部清洁不同吸痰法VAP预防作用

DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.21.63

作者单位：741000，甘肃天水，甘肃省天水市第一人民医院

[作者简介]刘旭荣，甘肃省天水市第一人民医院主管护师。

Strengthen?oralcare?andimproved?more?onpreventionofventilator-associatedpneumonia?effectof?sputumsuctionmethod

LiuXurong

Abstract：ObjectiveToexploretheprocessofmechanicalventilation,intensiveoropharyngealnursingmeasuresandadoptdifferentmethodsofsputumsuctionforthepreventionofventilator-associatedpneumonia(VAP)effect.Method2008May-2011Marchmethodselectionduetoaccidentalinjurycausedbychesttrauma,traumaticbraininjurypatients60cases,aretheestablishmentofartificialmechanicalventilationin48habove,whereintheorotrachealintubationinpatientswith20cases,40casesoftracheotomypatients,throughthehistoricanalysis,wererandomlypidedintotreatmentgroup40casesandcontrolgroup20cases.Thetreatmentgrouporalcareapplicationsoropharyngealcleaningmeasures,thesputumaspirationinintubatedpatientstoadoptasubglotticsuctioning,andthenreplacethesputumsuctiontube,endotrachealintubationsuctioning;incisionpatientstakenfromairwayabovefirstattract,theninsertthesideedgestoattract,airwaydeepafterslowsideedgeattractedfiledmethodof.Thecontrolgrouporalcareroutineoralhygiene,sputumsuctionwhentakenbeforeafirstsuctionpipeinsertedintheend,afteroralsuctioningmethod.Observationonpreventionofventilator-associatedpneumonia(VAP)role.ResultsTheresultsofthetwogroupsinVAPtimeofoccurrence,incidenceandprognosishaveobviousdifferences.ConclusionTheapplicationofstrengtheningoropharyngealcleaningmeasuresandadoptdifferentmethodsofsputumsuction,caneffectivelypreventtheoccurrenceofVAP.

Keywords：mechanicalventilation;strengthentheoropharyngealcleansing;differentsuckingphlegmmethod;VAP;preventiveeffect

VAP指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后所并发的肺部感染。而机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施，随着其在临床的广泛应用，VAP已成为机械通气治疗过程中一种常见严重并发症。而如何有效地预防VAP，仍是今后护理研究和探讨的课题。我们对因外伤造成严重呼吸困难，需要建立人工气道进行呼吸机辅助呼吸的患者，采取强化口咽部清洁措施和改良吸痰法，改变传统口腔护理和一插到底先吸气管内，后吸口腔鼻腔的方法，显著减少了VAP的发生率，提高了治疗效果，减少了患者住院天数和医疗费用，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择因意外事故造成胸部、脑部外伤合并其它部位破裂或骨折，急诊在我院胸外科、神经外科重症监护室（ICU）住院的患者。由于机体的应激能力，住院时患者血液白细胞计数都不同程度明显增高，且大量应用了抗生素，止血药物，有16例患者留置胃管行胃肠减压。入院选60例患者均建立人工气道（气管插管20例，气管切开40例）行机械通气治疗48h以上，均用德国Dragger呼吸机，呼吸机管理消毒，更换；监护室管理；工作人员手消毒一致。采用相同的气道湿化液。无其它慢性疾病，如心肺功能不全、糖尿病等。60例患者随机分为治疗组40例，其中男34例，女6例，平均年龄45.2±2.6岁，平均住院天数24.17±2.4d，住ICU时间7.6±1.3d；对照组20例，其中男16例，女4例，平均年龄41.3±3.1岁，平均住院天数30.9±2.6d，住ICU时间11.6±2.5d。两组患者在年龄、性别、病情、手术及常规治疗护理等一般资料经统计学处理，差异均无显著性意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1对照组。（1）采取常规口腔护理[1]。患者平卧位头偏向护士，用生理盐水棉球按一定顺序擦试牙齿、牙龈、两颊粘膜、上颚、舌及咽部，2次/日。（2）按照传统吸痰方法[2]。吸痰管在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出，负压适当，先吸气管，后吸口腔和鼻腔分泌物，用生理盐水冲洗吸痰管。

1.2.2治疗组。（1）口腔护理气囊充气后患者取半卧位头高30。—40。C，用口泰（复方氯已定）溶液棉球按常规口腔护理探试牙齿、牙龈、两颊粘膜、上颚、舌及咽部等，再由两名护士操作，用50ml生理盐水从一侧口角向口腔内缓慢冲，同时在对侧口角行同步负压吸引，进行2个循环的冲洗，4-6次/日。（2）吸痰为气管插管病人，吸痰时先行口腔、咽部及声门下吸痰，通过气管插管背侧新增直通气囊上缘的单行腔道，直接吸出该腔隙的积聚物，这样，就减少了气管插管内吸痰时患者出现咳嗽、咳痰及气管插管移动时，口腔内的分泌物会于气囊旁边经气管滑落至肺部，增加VAP的风险。然后再更换吸痰管，进行气管插管内吸痰。为气管切开病人，吸痰时分三段，第一段先气道上方开始吸引，插管时可开放负压；第二段气管套管下缘至气管分叉处，可反复提插吸痰管吸引，因此处的痰液往往较多，发病人咳嗽时，痰液随气流喷出，可进入气管套管外壁和气管壁之间，若不快速吸引，痰液可坠入下段呼吸道增加感染机会，但插入吸痰管时不开放负压，以免不慎损伤气管分叉处粘膜；第三段将吸痰管缓慢插入，在遇到阻力时上提0.5-1cm开放负压边提边吸，刺激患者咳嗽，将深部呼吸道的分泌物咳出，吸净，若病人剧烈咳嗽，应退出吸痰管，以免引起气管粘膜损伤。治疗组均用呋喃西林冲洗吸痰管。

1.3VAP的临床诊断及疗效判断标准

1.3.1临床诊断标准。常根据以下征象做出诊断；x线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶，同时具备以下两项或以上的表现：（1）体温>38.5℃或<36.5℃。（2）血液白细胞>10X10g/l或<4×10g/L。（3）脓性呼吸道分泌物，涂片见白细胞>25/vp，鳞状上皮细胞<10/LP，培养出潜在的呼吸道病症原菌[3]。

1.3.4疗效判断标准。临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，胸部X线片基本正常；显效：临床症状、体征明显改善，胸部X线片明显好转；有效：临床症状、体征无明显改变或加重，胸部X线片较前好转；无效：临床症状、体征无明显改变或加重，胸部X线片无好转或进一步加重。

1.4数据处理

对收集的资料应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以(±s)表示，计数资料采用卡方检验；均数比较采用配对t检验。

2结果

2.1对照组20例，发生VAP13例，其中2例无效，脓性分泌物持续有发热均在38.6℃以上，X线片无好转，加之原发病合并呼吸衰竭而死亡；1例，基本控制，体温正常，无脓性分泌物，X线多发小结节高密度灶逐向减少；2例已无脓性分泌物，未培养出潜在的呼吸道病原菌，体温较前下降37.5℃左右，因其它原因自动出院。2、治疗组40例，发生VAP11例，其中2例基本控制，2例显效，余痊愈。

2.2观察对比，对照组ICU平均入住天数及VAP发生率明显高于治疗组，而VAP的发生时间治疗组较对照组延迟。细菌培养结果，常见致病菌为革兰氏阴性菌如：铜绿假单胞，鲍氏不动杆菌，大肠埃布菌及肺炎克雷伯菌。

具体情况见表

两组患者VAP的发生比较。

两组VAP发生率比较x2=7.81，P＜0.01，有极显著差异。

3讨论

3.1VAP发生原因分析。1.60例患者因突如其来的意外伤害，手术的打击，气管插管或气管切开等，机体抵抗力下降，使呼吸系统的正常防御和廓清功能受损[4]。微生物容易从口咽部下行至呼吸道。2.使用广谱抗生素，引起口咽部菌群失调、病原菌（特别是Ｇ-）在口咽部定植增加。３.留置胃管及制酸药物的应用，胃PH值高、导致胃内Ｇ-菌生长繁殖，再放置胃管减弱了食管括约肌功能，容易发生胃食管反流，胃内细菌随反流食物或胃液进入呼吸道，增加了VAP发生率。4.机体应激时，唾液中蛋白水解酶活性增加，可消除上皮表面的纤维连接素，使Ｇ-菌在口咽部粘附，定植概率增加。

3.2口腔护理方法比较传统口腔护理中使用的生理盐水棉球很难将口腔内的牙间隙、牙龈槽及厚腻的舌苔擦洗干净，生理盐水无杀菌作用，从而增加口腔感染及口臭机会。而治疗组所用口泰溶液，其有效成分是洗必泰和灭滴灵，进行口腔擦洗时，可接触牙齿、口腔内及口咽部的细菌，起到直接杀灭细菌的作用，另加用生理盐水进行口腔循环负压吸引，随着冲洗不仅将口腔各部位以及口腔深部的各种污垢清除，而且能使寄居或附着于口腔粘膜、舌面、齿缝中的细菌脱落被吸出，这样擦洗加冲洗起到协同作用[5]，有效减少或消除了口咽部病原菌的定植和吸入，进而减少VAP的发生。本课题中16例患者留置胃管，有11例发生VAP，插胃管患者VAP的发生率明显高于平均VAP发生率，若病情允许，患者采取半卧位头高30Ｏ—40℃，能控制胃内容物返流，可见接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法[6]。

3.3人工气道管理对预防VAP至关重要经口气管插管或气管切开时，口咽部与下呼吸道的自然屏障直接受到破坏，口咽部分泌物经气管内壁和导管气囊之间的间隙进入下呼吸道，导管气囊充气后，口咽部分泌物积存在声门与气囊之间的死腔内不易排出。若插管病人先采取声门下吸痰，通过气管插管背侧新增直通气囊上缘的单行腔道，可吸出存在于声门与气囊之间死腔内的分泌物，减少了口咽部分泌物下移的可能，另外先吸口腔、鼻腔分泌物，再更换吸痰管行气管内吸痰，避免了对照组一插到底先吸气管内时，可能将气管外部的痰带入气管的可能，也可减轻吸痰管对粘膜的损伤；气管切开病人，治疗组采取从气道上方先吸引，边插入边吸引，可以灵活运用，哪里痰多就在哪里吸，掌握动作轻柔，一处固定吸引不超过15秒，按需吸痰的原则，省时、省力。对照组用生理盐水冲吸痰管，因生理盐水不能和分泌物结合[7]，只能清洁吸痰管，而治疗组用的呋喃西林溶液是广谱杀菌剂，能干扰细菌的糖代谢过程和氧化酶系统而发挥抑菌和杀菌作用，对预防因吸痰管污染而导致的呼吸道感染起一定效果。研究显示[8]：口咽部定植菌在VAP发病机制中起关键作用。通过我们观察对比治疗，强化口咽部清洁措施和改良吸痰法，能明显减少口咽部定植菌的下移，故能有效预防呼吸机相关性肺炎的发生。

参考文献：

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[8]李君歆,李然伟,高岚.强化口腔清浩措施对呼吸机相关性肺炎的预防作用[J].护士进修杂志，2006,2:166-167.