两种手术方法治疗胸腰椎结核的效果观察

两种手术方法治疗胸腰椎结核的效果观察

孙建忠兰彬郑直

(四川省泸州市人民医院骨科，四川泸州646000)

[摘要]目的：探析两种手术方法治疗胸腰椎结核患者的效果，为临床合理选择胸腰椎结核的手术方法提供参考。方法：随机抽取2009年1月-2015年1月我院治疗的60例胸腰椎结核，随机分为两组，对照组实施前路病灶清除椎体间植骨融合内固定术，观察组实施后路病灶清除椎体间植骨融合内固定术，统计与比较两组患者的治疗效果。结果：两组患者的手术时间、术中出血量、术前术后及末次随访时血沉、住院时间均无明显差异（P>0.05）；所有患者随访12-18个月，平均16.8个月，两组患者的病灶情况、植骨融合情况无明显差异（P>0.05）；但末次随访时观察组患者的内固定失败率及术前-末次随访时后凸畸形矫正率与对照组的差异性显著（P＜0.05）。两组患者术前-末次随访时脊髓功能ASIA分级分别明显改善率（P＜0.05）。结论：两种手术方法治疗胸腰椎结核均可获得满意的疗效，但后路病灶清除椎体间植骨融合内固定术可明显减少内固定失败率，提高后凸畸形矫正率，是一种较理想的治疗胸腰椎结核的手术方式。

关键词：胸腰椎结核；后路；病灶清除；植骨融合；内固定术

[abstract]objective:toanalyzetwokindsofsurgicalmethodsforthetreatmentofthoracolumbartuberculosispatients,forclinicalprovidereferenceforrationalselectionofsurgicalmethodofthoracolumbartuberculosis.Methods:randomlyselectedinJanuary2009-January2015inourtreatmentof60casesofthoracolumbartuberculosis,randomlypidedintotwogroups,controlgroupimplementationofanteriorlesionclearancebetweenvertebralbodybonegraftfusionandinternalfixation,theobservationgroupimplementationofposteriorlesionclearancebetweenvertebralbodybonegraftfusionandinternalfixation,statisticsandcomparethetherapeuticeffectoftwogroupsofpatients.Results:twogroupsofpatientswithoperationtime,intraoperativebloodloss,postoperativeandpreoperativebloodsedimentationatthetimeofthelastfollow-up,lengthofhospitalstaywerenoobviousdifference(P>0.05);Allpatientswerefollowedupfor12to18months,anaverageof16.8months,twogroupsofpatientswithlesions,bonegraftfusionofnosignificantdifference(P>0.05);Butatthetimeofthelastfollow-upinternalfixationfailurerateintheobservationgroupofpatientsandpreoperative-atthetimeofthelastfollow-upafterthedifferencesofprotrusiondeformitycorrectionrateandthecontrolgroupsignificantly(P<0.05).Twogroupsofpatientswithpreoperative-ASIAhiberarchyfunctionofspinalcordwasobviouslyatthetimeofthelastfollow-upperiod(P<0.05).Conclusion:twomethodsofsurgicaltreatmentofthoracolumbartuberculosiscanobtainsatisfactorycurativeeffect,buttheposteriorlesionclearancebetweenvertebralbodybonegraftfusionandinternalfixationcanobviouslyreduceinternalfixationfailurerate,improveafterprotrusiondeformitycorrectionrate,isanidealsurgicalprocedureforthetreatmentofthoracolumbartuberculosis.Keywords:thoracolumbartuberculosis.Posterior;Lesionscleared;Bonegraftfusion;fixation

脊柱结核[1]属于我国多发的一种肺外结核，在结核疾病患病总数中占3%左右，是骨关节结核的1/2。脊柱所有节段均可受累，胸腰椎为脊柱结核的好发部位，受累区表现为骨质破坏和坏死、干酪样改变以及脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱弯曲，棘突隆起，背部有驼峰畸形，易发脊髓神经损害。多选择手术治疗，病灶清除椎体间植骨融合内固定术[2-3]在脊柱结核临床治疗中得到广泛应用，疗效较佳。本研究为我院2009年1月-2015年1月收治的60例胸腰椎结核患者，分为两组开展探究活动，以统计分析后路病灶清除椎体间植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核的效果，现将探究经过与结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料随机抽取2009年1月-2015年1月我院治疗的通过X线、CT、MRI确诊60例胸腰椎结核患者。随机分为观察组与对照组。对照组男20例，女10例，年龄22岁-55岁，平均（38.5±3.5）岁，病程6个月-5年，平均（2.20±1.0）年，胸椎16例，腰椎14例；观察组中，对照组男19例，女11例，年龄26岁-52岁，平均（39.7±3.3）岁，病程5个月-6年，平均是（2.32±1.18）年，胸椎17例，腰椎13例，两组患者的一般资料差异性不显著（P＞0.05），有可比性。60例患者均签订知情同意书，以参与此次探究实验。

1.2手术方法气管插管全麻。对照组侧卧位，病灶较重侧侧前方入路实施前路病灶清除、自体髂骨或充填自体骨的钛网椎体间植骨融合、前路锁定钢板内固定术（前路病灶清除椎体间植骨融合内固定术）；观察组实施后路病灶清除、自体髂骨或充填自体骨的钛网椎体间植骨融合、椎弓根钉棒内固定术（后路病灶清除椎体间植骨融合内固定术），俯卧位，腹部悬空。后正中入路，显露病椎及上下各一至二个邻近节段的椎板、关节突关节和横突。在病椎及上下各一至二个邻近节段置入椎弓根螺钉。在病灶较轻侧安装连接棒，适当撑开并临时固定，以免术中脊柱不稳损伤脊髓神经。在病灶较重侧切除病椎半椎板、上下关节突关节、椎弓根的上下及内侧壁，将椎弓根外侧壁刮薄折断扩大显露；显露保护脊髓、神经根，双极电凝处理椎管内静脉丛；切除病椎上下被破坏的椎间盘，应用骨刀、髓核钳、刮匙等切除椎体后壁外侧及中央的松质骨，进入椎体、椎间盘前方及脓肿内，吸出脓液，彻底清除结核病灶直至保留骨组织明显渗血；保留椎体前外侧壁及脊髓前侧的椎体后壁，形成一“蛋壳”样结构，再将脊髓前侧压迫脊髓的骨块推入椎体内进行切除，直至彻底减压并允许自体髂骨或充填自体骨的钛网置入。用双氧水、生理盐水反复冲洗，链霉素局部化疗，行椎体间（或和）对侧关节突、椎板及横突间植骨融合。安装椎弓根钉棒系统，适当撑开压缩，锁紧椎弓根钉棒，安装横联。常规放置负压引流，逐层关闭切口。对脊柱破坏较重、脊髓神经压迫明显且脊髓神经损害较重者可在对侧行相同操作；对后凸畸形较重者为达到矫正脊柱畸形的目的，必须在对侧行相同操作，并适当扩大双侧椎板切除范围以免脊髓神经受到嵌压；对胸椎结核可切除相应节段的肋骨后段3-5cm及切断相应的肋间神经，保证手术显露便于清除病灶，术中避免对胸髓、脊髓圆锥造成牵拉。

1.3围手术期处理术前异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核治疗2-4周，予以营养支持，纠正贫血及低蛋白血症。待结核中毒症状减轻、血沉不再持续升高或下降、食欲明显好转、无明显贫血及低蛋白血症后手术，脊髓神经损害进行性加重者则急诊手术。常规检查血常规、血沉、生化、痰涂片、培养及胸片以排除活动性肺结核。术前30分钟使用抗生素，在椎管减压前30min应用甲基强的松龙(30mg／kg)，手术时间超过2小时或出血大于1500ml追加1次抗生素，术后常规应用抗生素1－2d，常规应用脱水剂、神经营养药、低分子肝素。负压引流放置48～72h，脑脊液漏时通过换药、抗感染、改变体位、减少脑脊液分泌和脑脊液引流等手段使伤口愈合，14d拆线。早期功能锻炼，双下肢肌力3级以上者卧床休息1个月后戴支具、助行器辅助下下床锻炼,支具保护3个月。术后继续四联抗结核治疗3个月后停用链霉素，其他药物继续应用至少9个月。每3个月复查X线片、血沉及肝肾功能，1年后半年复查一次。

1.3观察指标两组患者均记录手术时间，术中出血量，住院天数，手术前后血沉，末次随访时病灶、植骨融合、内固定、术前与末次随访时后凸畸形矫正率（术前Cobb角-末次随访时Cobb角/术前Cobb×100%）及术前与末次随访时的脊髓功能ASIA分级情况。病灶静止标准[4]为1)结核中毒症状消失、疼痛缓解；2)影像学上显示脓肿吸收消失、肉芽组织变小或消失，炎性浸润区骨质信号恢复；3)除外可能引ESR、CRP增加的其他因素后，实验室检查连续3次(1次／月)ESR、CRP正常(正常标准：男性ESR<15mm／1h，女性<20mm／1h；CRP<5μg／L)。植骨融合标准[5]为骨小梁通过融合区域或有明显骨痂形成，植骨块与椎体完全融合。

1.4统计学处理利用SPSS15.0的软件统计分析数据资料，计量数据与计数资料表示分别利用（）、%，并分别完成t、X2检验，P＜0.05说明组间比较具备统计学意义。

2结果

2.1两组患者的手术时间、术中出血量、术前术后及末次随访时血沉、住院时间均无明显差（P>0.05）（见表一），对照组胸膜损伤、肺部感染及肺不张1例，观察组硬膜破损脑脊液漏、切口浅部感染各1例，均治愈。无血管、神经损伤等并发症发生。

2.3脊髓功能按ASIA分级，观察组患者的术前脊髓功能A、B、C、D、E级分别为0、3、6、10、11例，末次随访时A、B、C、D、E级分别为0、0、2、5、23例；对照组患者的术前脊髓功能A、B、C、D、E级分别为0、2、7、11、10例，末次随访时A、B、C、D、E级分别为0、0、2、3、24例。分别对比两组患者术前与末次随访时的脊髓功能ASIA分级均有明显改善率（P＜0.05）。

3讨论

脊柱结核会对人体的椎间盘、椎体造成破坏，影响脊柱稳定性，从而导致脊柱后凸畸形，压迫患者脊髓，而引发神经症状[6-7]。其治疗的基本原则为：a）正规、足量、全程抗结核治疗，治愈脊柱结核病灶；b）重建脊柱稳定性并矫正脊柱畸形；c）解除脊髓神经压迫促进其功能恢复。大多数脊柱结核早期病变局限、椎体破坏轻微，保守抗结核治疗可取得比较好的疗效。但如存在下列情况者则应在有效抗结核治疗的基础上积极外科手术干预：a)椎体明显破坏、大量死骨形成、椎体高度丢失并后凸畸形或进行性加重；b)大量椎旁脓肿或流注脓肿形成；c)脊柱稳定性遭到破坏；d)脊髓神经受压并产生症状，尤其是进行性加重者。禁忌证为严重骨质疏松，身体状况较差的患者。对脊柱结核患者的手术计划应全部或部分包含病灶清除、椎管减压、畸形矫正、植骨融合、器械内固定这五个方面。由于胸腰椎结核的这五个方面均可分别经前路或后路进行，故逐步形成了单纯前路手术、单纯后路手术、后前联合手术等三种术式。

单纯前路手术能直视下吸出脓液，清除结核病灶，减压直接、彻底、神经损伤的危险性小；但也存在以下缺点：a）前路手术解剖复杂，创伤大，涉及胸腹腔重要脏器较多，副损伤多，甚至血管损伤；结扎节段血管可能造成圆锥的缺血坏死；牵拉或术后血肿可造成腰丛、股神经和交感神经丛的损伤而导致性功能障碍等。b)前路手术只固定一侧缺乏对称性，本身不具备撑开作用，恢复椎体高度必须使用辅助器械，可能导致冠状面失衡、侧弯。c)前路钢板是两柱固定，理论上不如椎弓根钉三柱固定稳定。d）前路钢板在病变椎体上、下相邻正常椎体固定，暴露范围比较广不适于多节段病变。e）胸腰椎结核合并严重后凸畸形时前路手术往往不能解决。f）颈胸段、腰骶段结核前路暴露、固定均较困难。g）钢板位于病灶内增加了排异反应的风险。

单纯后路手术缘于很多术者对该术式存在病灶彻底清除较困难、复发隐患较大等顾虑而未能广泛应用于治疗胸腰椎结核。随着临床上经后路行全椎体切除以及各种截骨术的大量开展，后路病灶清除植骨融合内固定术也逐渐应用于脊柱结核的治疗，并取得满意疗效[8-9]。与前路手术相比，单纯后路手术具有以下优势：a）创伤小，并发症少，瘢痕小，美容效果好，安全性较高，机体易耐受，术后恢复快。b）在同一体位下通过一个解剖简单、技术成熟、为广大脊柱外科医生所熟悉的单一后路切口能直视下彻底清除病灶，达到对脊髓270-360°的彻底减压。c）手术操作基本上在骨性“蛋壳”中进行，不进入胸腹腔，避免了胸腹腔脏器及脊髓神经的损伤；不处理节段血管而降低脊髓圆锥血运障碍的可能。d）后路器械结构简单、易于操作、方便调节，可进行长节段固定；可通过撑开压缩完成双侧对称的脊柱三柱固定，能恢复椎体椎间盘高度，纠正脊柱矢状面和冠状面的畸形，防止椎体旋转畸形，可很好地恢复冠状面或矢状面的对线；e）保留前纵韧带限制腰椎过度后伸防止植骨脱位，通过前中柱支撑植骨、后外侧的植骨、椎弓根钉棒纵向撑开压缩，完成双侧对称的脊柱三柱重建，即刻稳定脊柱，符合生物力学原则，术后稳定性强，内固定物失败率低，可达到后前联合手术才能达到的手术目的，比单纯前路固定具有更强的抗旋转、抗屈曲能力，手术后应力由脊柱的三柱均匀分担，减少了后方内固定物的负荷。f）颈胸段、腰骶段脊柱结核从后路病灶清除、植骨融合及椎弓根钉棒内固定更容易，风险更小。f）二期内固定取出简单。但后路手术也存在以下不足：b)暴露范围有限，尤其是椎体前方病灶清除相对困难、可能不彻底而存在术后结核复发的隐患；b)手术经椎管进行，破坏脊柱后方正常结构，发生硬膜、神经根与周围组织粘连风险较高。

后前联合手术复杂、创伤大、时间长、出血多、并发症发生率高，这些并发症包括单纯前路和后路所带来的所有并发症。笔者认为手术方式的选择应参考患者具体情况及手术可能造成的脊柱稳定性的改变等，同时也需要将术者的经验技术、所在医院的条件考虑在内，若患者身体状况差，耐受力小，术中出血量和手术时间也应当成为重要的参考因素。本研究结果显示两种手术方法治疗胸腰椎结核均可获得满意的疗效，但后路病灶清除椎体间植骨融合内固定术可明显减少内固定失败率，提高后凸畸形改善率，是一种较理想的治疗胸腰椎结核的手术方式。本研究结果与其他学者[10-11]的探究结果相似。

综上所述，后路病灶清除椎体间植骨融合内固定术是一种较理想的治疗胸腰椎结核的手术方式。但技术要求高、学习曲线长，有一定的难度，有可能造成脊髓神经损伤等并发症。笔者体会，只要术者熟悉局部解剖、术中仔细操作、熟练掌握手术操作技巧完全可以避免上述并发症的发生。另外，本组病例较少，短期随访疗效满意，还需病例积累和长期随访。

参考文献：

[1]欧云生,权正学,蒋电明等.一期后路椎弓根内固定前路病灶清除植骨治疗腰骶段脊柱结核并后凸畸形[J].重庆医科大学学报,2008,33(1):119-121.

[2]Jin,W.,Wang,Z..Clinicalevaluationofthestabilityofsingle-segmentshortpediclescrewfixationforthereconstructionoflumbarandsacraltuberculosislesions[J].Archivesoforthopaedicandtraumasurgery,2012,132(10):1429-1435.

[3]林静,郑明辉.一期后路病灶清除、植骨融合内固定术治疗胸腰段脊柱结核30例疗效观察[J].山东医药,2014,54(3):35-37.

[4]薛海滨,张聪,顾苏熙,等.保守方法治疗脊柱结核的适应证和疗效分析[J].中国防痨杂志,2014,36(8):684-690.

[5]丁文元，贺延雷，李宝俊，等．后路短节段固定联合前路病灶清除治疗腰椎结核[J]．颈腰痛杂志，2010，31(2)：116-120．

[6]HongqiZhang,BinSheng,MingxingTangetal.One-stagesurgicaltreatmentforupperthoracicspinaltuberculosisbyinternalfixation,debridement,andcombinedinterbodyandposteriorfusionviaposterior-onlyapproach.[J].Europeanspinejournal:officialpublicationoftheEuropeanSpineSociety,theEuropeanSpinalDeformitySociety,andtheEuropeanSectionoftheCervicalSpineResearchSociety,2013,22(3):616-623.

[7]张宏其,赵迪,陈凌强等.经后路一期病灶清除植骨融合内固定矫形治疗伴后凸畸形的儿童颈胸段脊柱结核[J].第三军医大学学报,2009,31(20):1951-1954.

[8]崔虎山，李勋，郑炳周，等．后路病灶清除、椎体间融合及器械内固定术治疗胸腰椎结核性脊柱炎[J]．临床骨科杂志，2011，14(1)：6-8．

[9]陈明，赵劲民，李兵，等．后路矫形融合内固定术治疗脊柱结核伴严重后凸畸形的临床研究[J]，中国矫形外科杂志，2012，20(17)：1615-1618．

[10]崔旭,马远征,陈兴等.脊柱结核前后路不同术式的选择及其疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(10):807-812.

[11]Wu,P.,Luo,C.,Pang,X.etal.Surgicaltreatmentofthoracicspinaltuberculosiswithadjacentsegmentslesionviaone-stagetranspediculardebridement,posteriorinstrumentationandcombinedinterbodyandposteriorfusion,aclinicalstudy[J].Archivesoforthopaedicandtraumasurgery,2013,133(10):1341-1350.