新生儿经外周中心静脉置管 PICC并发症的回顾性分析与护理干预对策 *

新生儿经外周中心静脉置管 PICC并发症的回顾性分析与护理干预对策 *

兰卫华 1 黄国日 1 赖细芬 2

1广西医科大学第三附属医院儿科 530031 2广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科 30003

*基金项目：本课题为广西壮族自治区自筹经费科研项目（合同编号：Z2004085）

摘要 目的：总结并探讨新生儿科经外周中心静脉置管（PICC）的并发症防治措施，提高护理质量。方法：回顾性分析我院及广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科2007年6月-2014年12月间167例行PICC患儿临床护理资料，计算各种置管相关并发症发生情况，并针对性提出护理干预措施。结果：167例患儿中有43例（25.7%）发生61例次置管相关并发症，并发症构成依次为置管处感染（23.0%）、机械性静脉炎（21.3%）、导管堵塞（21.3%）、穿刺点渗血（18.0%）、导管异位（6.6%）、导管滑脱（6.6%）、全身感染（3.3%）；②4例患儿因导管滑脱、4例因导管堵塞致非正常拔管（4.8%），其余159例患儿均顺利拔管，平均带管时间（34.2±11.6）d。结论：强化护理管理与培训,实施穿刺前的风险评估，强化置管后的管道维护是提高护理效率与质量的必要和有效措施。

关键词：外周中心静脉置管;并发症;护理管理;导管维护

经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter,PICC）是一种由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入导管，将导管尖端置于上腔静脉的药物输注技术。PICC具有耐高渗、留置时间长、耐受好等优点，尤其适用于早产儿特别是极低体重儿胃肠不耐受需）肠外营养或重症感染等需长期输液的患者^[1]。新生儿由于年龄特点、血管发育、免疫机能的特殊性，PICC期间置管相关并发症的发生几率理论上要高于成人^[2]，为提高PICC患儿的临床护理质量，降低并发症发生几率，笔者对167例PICC患儿的临床护理记录进行了回顾性分析，并针对行提出护理干预措施，相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源; 资料来自我院及广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科病房2007年6月-2014年12月间收治的经PICC途径行肠外营养或重度感染的患儿167例。其中男94例，女73例，选择贵要静脉穿刺102例，肘正中静脉49例，头静脉16例。导管留置时间19-47d，平均置管（34.2±11.6）d。

1.2置管方法: 患儿所置导管均来自美国BD公司生产的单腔无瓣膜式1.9Fr PICC导管。患儿取平卧位，穿刺部位首选贵要静脉，其次是肘正中静脉。测量导管插入长度后建立无菌区，而后用肝素生理盐水预冲导管、连接器、肝素帽及穿刺针，止血带捆扎后，充盈血管，行静脉穿刺，见回血后撤出针芯，送人导引鞘，置人PICC管，待导管顶端至腋静脉时嘱患儿转头向穿刺侧，并将下颌顶肩膀，防止导管误入颈静脉，置管后局部加压包扎并行导管前端X线定位，妥善固定导管。

1.3置管相关并发症发生情况: 167例患儿中共有43例（25.7%）发生61例次置管相关并发症。并发症依次为置管处感染、静脉炎、导管堵塞、穿刺点渗血、导管异位、导管滑脱及全身感染（表1），未出现大出血及深静脉血栓等严重并发症。其中，4例患儿因导管滑脱、4例因导管堵塞而非正常拔管，意外拔管率4.8%；其余159例经积极护理均成功拔管。

表1 43例PICC置管患儿并发症发生构成情况一览表

并发症	例次（n）	构成比（%）
全身感染	2	3.3
导管滑脱	4	6.6
导管异位	4	6.6
穿刺点渗血	11	18.0
导管堵塞	13	21.3
静脉炎	13	21.3
置管处感染	14	23.0
合计	61	100.0

2并发症处置

2.1穿刺点渗血的处置: 穿刺点渗血后要及时更换敷贴，并用5%安尔碘局部消毒，并用明胶海绵折成小方块在穿刺点上方压迫止血，减少渗血量；对渗血量较多者，可遵医嘱给予在渗血处给撒予云南白药粉或静脉使用血药止血。

2.2导管异位处置; 患儿置管结束后，通过X线辅助定位发现共有4例患儿导管插入过深，其中3例导管末端移至颈静脉，1例移至右心房，在X线辅助定位下拔出导管1.5-2cm后，用5-10 ml等渗盐水冲管，将导管前端调整至上腔静脉内。

2.3导管阻塞的处置; PICC置管过程中，由于穿刺血管的选择欠合理、穿刺技巧欠佳及冲管、封管方法不科学等技术因素及疾病本身激活内外源性凝血机制，加之脂肪、白蛋白等乳大分子高粘度药物的输注或药物间的配伍因素等易导致导管腔的狭窄或堵塞。导管堵塞在PICC并发症构成中占21.3%，由此导致的非正常拔管比例达12.7%^[3]。本例中有13例患者带管11-29d后发生堵管，在排除机械性压迫基础上，对于不完全堵塞者可先用注射器回抽血液；对于完全堵塞或注射器回抽凝血块效果不佳者在负压状态下注入1∶5 000 尿激酶2ml维持30min溶栓，再行抽吸，反复操作直至导管再通；对脂肪乳引发的沉积型堵塞，采用75%的医用乙醇溶解后再行抽吸；导管复通后，采用20ml生理盐水行脉冲式冲管。本组13例堵管患儿中经处理后有9例导管复通。

2.4 静脉炎的处置: 新生儿由于血管管径小，加之PICC管及高渗液营养液对血管的刺激极易发生静脉炎，PICC置管患儿静脉炎发生率在10%左右^[4]，本组资料静脉炎发生率为7.8%。患儿表现为局部皮温升高、静脉发红呈条索状。对静脉炎患儿首先予患肢抬高并制动，局部用湿润烧伤膏涂擦并用50％硫酸镁湿热敷，每日3次，每次30min，期间暂停输液；此外，遵医嘱可给予潘生丁等药物治疗或实施局部理疗处理。

2.5置管处感染: 导管相关性感染可表现为穿刺点局部红、肿、热、痛或伴有皮肤破溃或脓性分泌物。对已发生置管处感染的患儿，应增加换药次数，每日给予0.5％安尔碘消毒2次，干燥后局部涂擦百多邦，并用康惠尔增强型无菌敷贴覆盖，夏天或多汗者改用纱布覆盖；局部感染较重者应遵医嘱给予抗生素治疗，效果不佳者须留取分泌物做细菌培养并针对性使用抗菌药物。更换无菌敷贴时严格消毒导管周围皮肤，保持导管周围皮肤的无菌环境。针眼处出现红肿、疼痛等感染症状时及时更换无菌敷贴，针眼处彻底消毒后，用百多帮软膏涂抹，并做好周围皮肤的消毒。

2.6 全身感染处置: 导管置入容易出现菌血症及败血症，患儿多表现反应差，体温不升或发热，腹胀，不哭不闹，皮肤花斑，DIC白细胞降低或上升，血小板减少等。此时应立即予血细菌及真菌培养，经验用广谱抗生素治疗，待药敏结果出来选用敏感抗生素治疗；必要时予丙种球蛋白加强免疫力^[5]。

3讨论与建议

3.1 PICC置管对于长期输注液体的患者具有痛苦小、效果可靠等诸多优点，但仍不可忽视置管期间引发的相关并发症。堵管、脱管等均可导致意外拔管而增加患者痛苦，导管异位可引发血管内皮损伤，心房纤颤、椎体旁积液等严重并发症^[6]，局部及全身感染感染可使病情复杂棘手化。研究表明^[7]导致置管失败和并发症的风险因素包括患儿因素、护士培训不足、血管过细、操作不规范等。黎彩银^[8]等报道，通过实施临床护理路径(clinical nursing path,CNP)控制环节质量可提高PICC的护理质量，例如，可按照路径要求实施健康评价、药物治疗、监护、营养支持、活动与安全等延长静脉导管的留置时间。笔者认为预防PICC新生儿并发症的发生，应从护理管理角度入手，通过强化培训与责任心，落实好各个环节的技术质量控制。

3.2 强化护理管理与培训，减少护理技术操作层面引发并发症的几率。为此可尝试建立新生儿科PICC置管、导管维护流程与并发症的处置办法，并选拔高年资护士进行示范带教与培训，注重从穿刺、冲管、用药、封管、换药等多个重点环节进行演练。诸如穿刺阶段要做好如下方面：①穿刺前评估。穿刺前要综合评估患儿的营养状况、原发疾病、用药方案等，针对以上几方面进行预见性处理，如对新生儿应采用较小型号的导管，对血管变异患儿要考虑合适的穿刺静脉，对于输注大分子液体的患儿要提高责任护士的风险意识等。②穿刺静脉的选择。尽量选择贵要右侧静脉或肘正中静脉作为穿刺血管，可选择在肘关节上下两指的地方穿刺，此处可实施有效固定。③穿刺中的患儿固定体位。穿刺时患儿体位不正、强行送管是导致导管破损、移位或拔管重要原因^[9]。在穿刺过中，应将患儿的头部转向穿刺一侧，使上肢外展，下颌贴近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉；送管时动作要轻柔缓慢，切忌强行送管，避免静脉血管的损伤；若患儿不配合，可予短效镇静剂镇静后进行穿刺置管。置管后进行X光定位以确保导管远端入上腔静脉。④药物输注顺序。输注多种药物时要采用生理盐水一药物一生理盐水一药物一生理盐水一肝素溶液的输注步骤，减少药物不配伍导致的微颗粒的形成。

3.3 增强风险意识，做好置管后的导管维护。①导管的妥善固定。防止导管滑脱与移位。置管成功后，剩余导管呈“C”型弯曲摆放，使导管与套管之间呈流畅弧形，导管末端与患者前臂中轴约呈45度角固定，防止意外拔管^[10]。同时，换药或更换敷贴时记录体外导管长度，发现异常进行X光定位或对症处理。若患儿自主活动过多，可予四肢绑带暂时制动。②强化巡视与监护。认真做好患儿PICC置管监护记录，观察置管局部有无渗血红肿、伤口有无渗血；输液过程中经常巡视，防止液体滴完后所致的血液反流堵塞导管；住院期间每日测量双侧臂围，便于及时发现静脉血栓；治疗期间每周更换正压接头，若液体流速变缓则需增加冲管次数；此外，应每周行常规血常规检查，每10天血细菌培养进行监测等。③严格冲管与封管操作。正确的冲管、封管方法是预防导管堵塞的关键^[11]。输入氨基酸、脂肪乳等高粘滞性药物或采血标本时要至少确保每4h进行1次脉冲式冲管，减少输注过程中的管壁粘附；输液完毕，将针头插入肝素帽内，并用125U／ml肝素+10ml生理盐水封管，使封管液充满整个导管腔，针头退出过程中始终确保管内保持正压，采用无针正压头封管，旋紧并妥善固定。另外，由于新生儿采用的1.9Fr导管管径狭窄，故不宜用作输血、抽血路径，若需输血浆、白蛋白等液体应另辟静脉通道^[12]。Linek^[13]等建议尽管PICC有诸多优点，但医护人员仍要增强置管期间并发症的发生风险。强化护理管理与技术培训，做好置管后的管道维护及监护是降低新生儿并发症风险、提高护理效率与质量的必要和有效措施。

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