多专科协同管理预防听神经瘤患者围术期压力性损伤

多专科协同管理预防听神经瘤患者围术期压力性损伤

李卓娅 刘秋秋

中南大学湘雅医院 湖南长沙 410008

【摘要】目的 探讨多专科协同管理在预防听神经瘤患者围术期压力性损伤的应用效果。方法 自2017年1月起对273 例听神经瘤手术患者采用多专科协同管理模式预防围术期压力性损伤，由手术医生、麻醉医生、责任护士、手术护士及PACU护士对患者进行全程无缝隙的管理，统计压力性损伤的发生率与患者及家属对医疗护理的满意度。与2016年听神经瘤手术患者的围术期压力性损伤发生情况及满意度进行对照。结果:实验组患者压力性损伤发生率显著低于对照组，医疗护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；结论: 多专科协同管理模式体现了全程无缝隙管理，有助于降低听神经瘤患者术中压力性损伤发生率，提高患者对医疗护理工作的满意度，值得借鉴与推广。

关键词：多专科协同管理；听神经瘤；围术期；压力性损伤

压力性损伤是皮肤或皮下组织由于压力和/或复合有剪切力、摩擦力作用而引起的局限性损伤，通常发生于骨隆突处^[1]。其原因有内源性因素和外源性因素，外源性因素主要来自于对软组织的机械力如压力、剪切力、摩擦力和潮湿等^[2，3]。内源性因素主要是取决于软组织对机械力的敏感性，包括活动能力受限、基础疾病、营养不良、发热等^[4]。听神经瘤手术患者由于自身疾病因素，以及手术时间长、被动的侧俯卧位、麻醉药物因素等是压力性损伤发生的高危人群，2016年本院该类手术患者围术期压力性损伤发生率达6.8%，为预防该类手术患者围术期压力性损伤的发生，需要加强围手术期的全程管理，本研究自2017年1月起对273例听神经瘤患者采用多专科协同管理预防听神经瘤患者围术期压力性损伤，取得了较好的效果，现报道如下。

1临床资料

本研究团队自2017年1月起对对我院接受手术治疗的273例听神经瘤手术患者围术期采用多专科协同管理，预防围术期压力性损伤，该组患者中男性117例，女性156例，年龄在14～82岁之间，平均年龄为（58.2±3.1）岁，均为全身麻醉，术中取侧俯卧位手术体位，手术时间4～7h，与2016年1月~12月接受手术的238例听神经瘤患者压力性损伤发生率8.4%进行对照。

2. 方法

2.1压力性损伤分期及评估方法

根据美国压力性损伤咨询委员会（NPUAP）2016年4月对压力性损伤的定义及分期的重新界定对患者围术期压力性损伤进行评估。Ⅰ期压力性损伤：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处；Ⅱ期压力性损伤：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基地红、无结痂；也可为完整或破溃的充血性水疱；Ⅲ期压力性损伤：全层皮肤缺失，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有潜行和窦道；Ⅳ期压力性损伤：全层皮肤缺失，但骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道；深部组织损伤：皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期；不明分期的压力性损伤：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。

2.2多专科协同管理方式

2.2.1 确定多专科协同管理小组成员 由病区责任护士、术者、麻醉医生、神外手术护士、PACU护士组成，护士长定期组织学习压力性损伤的管理规范、定义、危害、分期标准、预防和处理措施等，增强预防围术期压力性损伤的风险意识，提高其预防和处理压力性损伤的能力，同时对护理人员进行听神经瘤手术围术期压力性损伤预防工作流程的培训，掌握相关知识。

2.2.2 修订压力性损伤风险评估表

病房责任护士于术前及术后对患者压力性损伤的风险评估，使用Braden压力性损伤风险评估单，包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力与剪切力6个条目，评分标准为最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险＜9分非常危险。13-18分病情变化时再次评估，每周常规评估；≤12分每天评估。18分作为预测有压力性损伤发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压力性损伤的措施。

术中压力性损伤风险评估参照蒙罗压力性损伤风险评估表修订，包括术前患者自身因素如以年龄、BMI、危险部位皮肤状况、活动情况、合并症共5个一级指标，12个二级指标；手术麻醉因素包括体温、循环情况、麻醉方式、手术体位、预计手术时间、预计术中施加的外力、失血量共7个一级指标，20个二级指标。

2.2.3围术期压力性损伤的干预措施

2.2.3.1术前护理干预 病区责任护士使用压力性损伤风险评估表对入院手术患者进行准确评估，根据评估结果制定干预措施：保持患者皮肤干燥，定时更换病服及床单，维持整洁舒适的床单位；指导患者自主活动或协助被动运动、合理膳食，增加营养，提高免疫力，责任护士每天对患者进行评估，了解改善情况。

2.2.3.2术中的护理干预 术中对手术体位、体温及循环等风险因素进行综合干预。（1）巡回护士在患者术前一天对其进行术中压力性损伤的风险评估，并与责任护士进行有效沟通，进一步了解患者的情况，根据评估情况准备合适的手术体位用物，保障体位用物的质量、品目及数量能满足手术患者的需求，如手臂托、侧卧位垫、约束带、软枕等，麻醉后由手术团队成员协同完成手术体位摆放，术者站立于手术床两侧负责翻转患者，麻醉医生站立于头侧保护头颈部与气管导管，巡回护士负责下肢及输液管路，由麻醉医生发出指令，协调一致翻转患者，避免拖、拉等行为，减低皮肤的摩擦，必要时在受压部位黏贴预防压力性损伤敷料，检查受压部位床单的平整性，适当增加软垫保护，使用约束带妥善固定。术中随时观察手术进程及失血量，及时调整输液速度及输入液的成分，必要时输注成分血，维持血循环稳定；（2）巡回护士应采取有效的保温措施预防低体温，调整室温，输液加温，适当覆盖，减少暴露；（3）根据手术进程在不影响术者操作的前提下每1-2h适当调整受压部位并进行受压部位的按摩，或使用压力充气泵促进下肢血液循环；（4）随时检查手术器械托盘、头架、气管导管与螺纹管等器械对患者的压伤。

手术结束再次评估受压部位并填写评估表：当患者转换为平卧位后及时查看受压部位皮肤,一旦发现压红或受压部位出现小水疱等应及时处理，对于水泡使用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水疱液体,敷贴适当加压包扎，保护创面，并与PACU护士严格交接,避免继续受压，PACU（麻醉恢复室）护士接班后将再次进行压力性损伤风险评估，以便更好地干预。

2.2.3.3术后护理干预 麻醉恢复后PACU护士按照SPAR交接模式与病区责任护士进行严格交接，并根据患者情况进行再次进行压力性损伤风险评估，由责任护士/和家属共同完成干预措施，保温、活动与翻身、按摩、床单平整、病情稳定、营养等，根据病情恢复情况，及时进行效果评估及风险因素的评估，改进压力性损伤干预措施。

2.2.3.4持续改进 及时上报压力性损伤不良事件，每月、每季小组进行一次质量分析会，分析不良事件原因，从管理、流程、规范等环节进行分析，讨论改进措施；总结完成好的预防措施，完善流程与操作规范。

3 评价方法与指标

采用NPUAP对压力性损伤界定标准评估，统计围术期压力性损伤不良事件发生率、分期，采用医院病友服务中心设计的患者满意度调查问卷在出院前对每位患者进行满意度调查，采用Likert 5级计分法（“1分-非常不满意；2分-不满意；3分-一般；4分-满意；5分-非常满意），每条目获4分即为满意。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数和标准差进行统计描述，组间比较采取两独立样本t检验进行统计推断，计数资料以率进行统计描述，组间比较采取χ²检验进行统计推断，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者压力性损伤发生率的比较

实验组中有8例患者发生了压力性损伤，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期3例，压力性损伤发生率为2.9％；对照组有20例患者发生压力性损伤，其中Ⅰ期13例，Ⅱ期7例，压力性损伤发生率为8.4％，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者压力性损伤发生率的比较

2.2两组患者满意度情况的比较

实验组患者对护理工作的满意度为（93.12±12.4）分,显著高于对照组患者护理工作的满意度为（79.38±15.6）分，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者满意度的比较

3 讨论

3.1 多专科协同管理体现了无缝隙的优质护理服务模式，有效降低听神经瘤患者围术期压力性损伤发生率。

责任护士手术护士、PACU护士、麻醉医生、手术医生共同参与听神经瘤手术患者围术期的压力性损伤的管理，使患者在围术期治疗全过程中个环节均能得到压力性损伤的准确评估与有效预防。从质控层面科室制定了相应的管理制度与操作规程，监督并落实，提高手术治疗与护理质量。

听神经瘤患者肿瘤体积大时，压迫脑干、小脑及后组颅神经，引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳等，发生脑脊液循环梗阻则有头痛、呕吐、视力减退、视乳头水肿或继发性视神经萎缩，感觉及运动功能障碍、营养不良等，再加上其麻醉、手术时间及侧俯卧位等因素的影响，围手术期压力性损伤发生率往往较高；压力性损伤的发生不仅严重影响患者术后康复及生活质量，同时也增加了护理工作的难度，加重了患者的经济负担^[6-7]。因此如何避免听神经瘤患者围术期压力性损伤的发生，采取积极有效的预防和应对策略，需要手术医生、麻醉医生、责任护士及手术护士、PACU护士予以高度的重视。为此本研究通过成立压力性损伤预防的多专科团队协同管理模式，明确科室各级护理人员的职责与分工，制定压力性损伤预防的工作制度及标准化操作流程，并进行全员培训，增加了团队人员压力性损伤预防的风险意识，提高了其压力性损伤预防和处理的技能水平，从而有利于降低听神经瘤患者围术期压力性损伤发生率。本研究结果显示实验组压力性损伤发生率为2.9%；对照组压力性损伤发生率为8.4%，实验组压力性损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 多专科协同管理有利于改进护理工作

责任护士、PACU护士、手术护士定期组织质量分析会议，三个专科护士共同探讨分析手术患者围术期的压力性损伤的预防与处理措施，分别从术前、术中、麻醉恢复及术后三个环节进行深层次地分析，利用多专科护士的头脑风暴，不断地总结与完善流程及规范，实现无缝隙的全程护理，提升优质护理服务质量。

3.3 多专科协同管理模式有利于提高患者的满意度

实施多专科协同管理模式的实施，护士与患者主动进行沟通交流得到了进一步的加强，责任护士、手术护士、PACU护士三方均能主动向患者讲解相关知识，使患者及家属了解配合的重要性及要求，主动配合治疗与护理，提高手术治疗与护理效果，缩短住院时间，降低治疗费用，让患者满意。本研究结果显示实验组患者对医院医疗与护理工作的满意度为（93.12±12.4）分，显著高于对照组（79.38±15.6）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，多专科协同管理模式增加了护理人员压力性损伤预防的风险意识，提高了其压力性损伤预防和处理的技能水平，有助于降低听神经瘤患者围术期压力性损伤发生率，提高患者对医疗护理工作的满意度，值得借鉴与推广。

参考文献

[1] Black J, Baharestani M, Cuddigan J, et al. National Pressure Ulcer Advisory Panel's updated pressure ulcer staging system[J]. Dermatol Nurs. 2007, 20(5):343-349.

[2] Kottner J, Balzer K, Dassen T, et al. Pressure ulcers: a critical review of definitions and classifications[J]. Ostomy/wound Management, 2009, 55(9):22-9.

[3] Bansal C, Scott R, Stewart D, et al. Decubitus ulcers: A review of the literature[J]. International Journal of Dermatology, 2005, 44(10):805-10.

[4]Redelings M D, Lee N E, Sorvillo F. Pressure ulcers: more lethal than we thought?[J]. Advances in Skin & Wound Care, 2005, 18(7):367.

[5] Long M A. New and improved: 2007 pressure ulcer definitions[J]. Nursing Homes Long Term Care Management, 2007.

[6] 应晓晨. 手术室患者术中压力性损伤形成的相关危险因素及其护理对策分析[J]. 中西医结合心血管病电子杂志, 2016, 4(34):11-12.

[7] 孙万瑶, 张子叶, 朱怡霏,等. 手术室体位护理对手术室脑瘤患者长时间手术压力性损伤形成的影响[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2017,11(6):726-729.

第一作者简介：李卓娅，女，本科，护师，中南大学湘雅医院手术室，湖南长沙410008

第二作者简介：刘秋秋，女，本科，护师，中南大学湘雅医院手术室，湖南长沙410008