IV期胃癌穿孔保守治疗 1 例报道 One case report of conservative treatment of perforation of stage IV gastric cancer

IV期胃癌穿孔保守治疗 1 例报道 One case report of conservative treatment of perforation of stage IV gastric cancer

易杰明 郑祖祥 周新红

湖北省仙桃市第一人民医院肝胆外科 湖北仙桃 433000

胃癌穿孔是指胃癌原发灶发生急性穿孔【1】。胃癌穿孔是III、IV期胃癌的严重并发症之一，多发生于溃疡型进展期胃癌，占胃穿孔的7.6%，占胃癌总数的4%－10%，胃癌导致的穿孔一般较大，很难用非手术治疗，一般不会自行愈合，若不及时处理穿孔，患者会因弥漫性腹膜炎，感染性休克而死亡，因此临床上一旦确定为胃癌穿孔，大部分予以急诊手术。故而临床上发现胃癌穿孔多行手术治疗，胃保守治疗成功的案例在国内的文献中尚未有报道。现将我院普外科诊治的一例IV期胃癌穿孔保守治疗成功的病例汇报如下。

病例资料

患者，男性，57岁。因“突发上腹疼痛5小时”入院。患者于5小时前无明显诱因突发上腹疼痛，程度剧烈，呈刀割样疼痛，无恶心，呕吐。患者疼痛逐渐加剧，患者至我院急诊完善腹平片检查示：气腹（图１），急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。入院后详细询问病史，患者于3月前于我院完善胃镜检查示：胃角巨大溃疡（图2A），病检结果示：中度不典型增生（图2B）,口服雷贝拉唑肠溶片2月后症状缓解。再次复查胃镜示：以胃角为主，延及胃底胃体，粘膜不规则增生隆起溃疡灶（图3A），活检示胃角腺癌（图3B）。患者完善彩超检查示：肝内多发实性病灶，进一步完善腹部增强CT示：1、胃癌。2、肝脏多发转移瘤。3、腹腔淋巴结肿大。考虑患者肿瘤转移（图4）。考虑患者肿瘤无法行根治性手术，建议患者行XLOX方案化疗后行进一步治疗。患者于家中口服卡培他滨5天后突发腹痛入院，完善腹平片检查示气腹，腹部彩超未见明显积液。入院后再次复查CT示：1.胃肿瘤性病变伴穿孔。2.肝转移瘤。3.腹盆腔少量积液。4.腰1椎体术后改变（图5）。与患者家属沟通病情后患者及家属拒绝手术，予以行胃肠减压，抑酶，补液，营养支持等对症治疗，患者症状渐缓解，患者于治疗过程中密切观察腹部体征，定期复查腹部彩超了解腹腔积液情况，患者于治疗后7天拔除胃管，进流食，于治疗后11天出院。现随访3月余患者无再次穿孔情况，再次复查CT胃癌，肝脏多发转移瘤较前明显增大，增多（图6）。拟再次行新辅助化疗。

图1可见双膈下游离气体

图3A胃角，胃体，胃底不规则溃疡灶

图3B胃角腺癌

图5胃肿瘤性病变伴穿孔，肝转移瘤

图4　胃癌肝伴肝转移瘤

图6胃癌，肝转移明显增大，增多

二、讨论

胃癌穿孔是III、IV期胃癌晚期的严重并发症之一，患者一般都具有年龄较大，全身情况差，穿孔直径较大，恶性程度较高等特点【2】。原则上诊断明确后应行急诊手术，手术方式有：1、穿孔修补术：适应于穿孔时间长，组织严重水肿，无法切除或切除后可能引起吻合口瘘者；患者一般情况差，生命体征不稳定，不能耐受一期切除手术者；癌肿广泛转移者；对修补可能发生梗阻或已有梗阻者可同时行胃空肠吻合术。2、胃大部分切除术：适应于穿孔时间短，组织水肿轻，能耐受胃切除者；肿块局限或局部浸润；穿孔灶大，难以修补；3、胃癌根治术；适应于肿块局限或仅局限转移，组织水肿轻，可耐受手术者。【3】胃癌穿孔按TNM分期属III，IV期多见，多无法行根治性手术。既往胃癌穿孔往往采取急诊手术，但往往手术效果差。现已证实胃十二指肠溃疡穿孔有近50%的患者可自行闭合或经非手术治疗而闭合【4】。本例患者经严密观察及对症支持治疗患者的穿孔取得的临床治愈的效果，对我们既往对胃癌穿孔治疗方式的选择起到了一定的启发作用。

【1】 董家鸿，安永，别平 胃癌穿孔的外科诊治[J],中国普通外科杂志,2001年5月第10卷3期 200～202 。

【2】 姚有贵．胃癌急性穿孔的诊断和处理[J]．实用癌症杂志，2001，1(1)：34～3 5．

【3】胃癌急性穿孔的外科治疗探讨(附17例报告) 许爱国 -《腹部外科》 2001 第14卷第5期 274～275 。

【4】 陈孝平 8年制外科学[M].2版上册，北京，人民卫生出版社，2010：524.