快速康复护理在凶险性前置胎盘患者围术期的应用

快速康复护理在凶险性前置胎盘患者围术期的应用

何雨晴

（中南大学湘雅医院 湖南长沙 410008)

摘要：目的 探讨快速康复护理理念在凶险性前置胎盘患者围术期的应用效果。方法 根据纳排标准选取2017年2月至2018年2月在我院妇产科住院产妇53例作为对照组，选取2018年3月至2019年3月出院产妇53例作为观察组，对照组给予常规护理，观察组在常规护理基础上给予快速康复护理，采用疼痛、并发症发生率、卧床时间、平均住院日作为评价指标评价两组产妇的护理效果。结果 护理后对照组患者并发症发生总例数15例，发生率28.3%，观察组患者并发症发生总例数为6例，发生率为11.3%，相比对照组明显减少（P<0.05）；两组患者术后疼痛均得到有效控制，但观察组患者疼痛得分在术后12h、1d、2d较对照组明显较低（P<0.05）；观察组患者卧床时间和平均住院日相比对照组均要少（P <0.05）。 结论 快速康复护理理念应用于凶险性前置胎盘围术期护理，能够有效缓解患者疼痛，减少并发症，缩短患者卧床时间和平均住院日，值得临床推广。

关键词：快速康复；前置胎盘；疼痛；并发症

The role of rapid rehabilitation nursing in the reduction of pain and complications in patients with dangerous placenta previa

Abstract: Objective to analyze the nursing effect of rapid rehabilitation nursing in reducing pain and complications of patients with dangerous placenta previa. Methods from February 2017 to February 2018, 53 parturients in our hospital were ramdomly selected as the control group. From March 2018 to March 2019, 53 parturients in the control group were selected as the observation group. The control group was given routine nursing, and the observation group was given rapid rehabilitation nursing on the basis of routine nursing. Compared with the two groups, the pain relief, complication rate and hospitalization time were reduced. Result After nursing, the total number of complications in the control group was 15, the incidence was 28.3%, and the total number of complications in the observation group was 6, the incidence was 11.3%, which was significantly lower than that in the control group (P < 0.05); the degree of pain in the two groups gradually decreased after nursing, and the score of pain grade in the observation group was significantly lower than that in the control group at 12h, 1D and 2D after operation (P < 0.05); the patients in the observation group were significantly lower than that in the control group (P < 0.05) Compared with the control group, the bed time and hospitalization time were less (P < 0.05). Conclusion

The concept of rapid rehabilitation nursing applied in the perioperative care of dangerous placenta previa can quickly relieve patients 'pain, reduce the occurrence of complications, shorten patients' bed time and hospital stay, and is worthy of clinical promotion.

Key words: Rapid rehabilitation nursing; Dangerous placenta previa patients; Complications

凶险性前置胎盘（Dangerous Placenta Previa）特征为产妇有过剖宫产史且本次前置胎盘附着于原手术瘢痕，合并胎盘植入的可能性高达50%，使得胎盘无法顺利剥离^[1]，易造成大出血、早产、不得已子宫切除等并发症，甚至引起孕妇死亡^[2]。临床上多采取尽量延长妊娠时间、等待合适时机施行剖宫产以终止妊娠来确保新生儿质量及母体安全^[3]。围手术的护理对于减少并发症，提高产妇生存几率非常重要^[4]。快速康复外科理念是以循证医学为基础，对围术期的护理进行优化，以最大限度的促进患者病情康复，减少平均住院日的一种治疗模式，在临床骨科、心胸外科、妇产科等领域应用广泛^[5]。本研究探讨了快速康复护理理论在凶险性前置胎盘产妇围术期的应用，以分析其在围术期护理工作中的应用效果。

1 对象与方法

1.1对象

按时间段选取2017年2月至2018年2月在我院妇产科住院产妇53例作为对照组，选取2018年3月至2019年3月住院产妇53例作为观察组。纳入标准：（1）产妇均经彩色多普勒超声及核磁共振影像学确诊为凶险性前置胎盘，（2）均为单胎，（3）均有剖宫产术史。排除标准：（1）凝血功能异常，（2）精神不正常无法沟通者，（3）合并严重脏器功能不全者。两组产妇基本资料比较无显著性差异（P>0.05），如表1所示：

表1 患者基本资料比较（n）

1.2方法

1.2.1研究过程

对照组给予产妇择期手术常规护理，术前护理包括：（1）术前期待疗法。对于前置胎盘但病情稳定、出血量不大、孕周小的产妇，以期待疗法抑制宫缩、尽量延长孕期、防止早产。如产前未出血，以静卧观察为主。贫血产妇给以及时输血，高血压产妇给以降压处理。嘱产妇多食用富含纤维的蔬菜、水果，防止便秘的发生。密切注意病情变化和产妇意识变化，监控胎儿胎心变化，如出现产前大出血，胎儿宫内窘迫等异常情况，应考虑终止妊娠、施行紧急剖宫产。（2）术前评估。术前对产妇的既往妊娠史、分娩史、出血史、一般性资料等进行评估，评估产妇手术风险，选择麻醉方式，做好抢救准备。（3）健康教育。术前为产妇及家属围绕剖宫产手术、手术中麻醉方式选择、镇痛策略的选择和作用等内容开展健康教育，其目的在于提高产妇的认知水平和依从性，降低产妇负性情绪。

围手术期手术前禁止饮食，注意保暖。术后护理包括：（1）术后基础护理。术后24h应严密警惕出血量，保持管道通畅，保持切口处清洁干燥，按医嘱给以抗生素防止感染。根据产妇疼痛程度给以止疼处理，在产妇恢复体力后，给以流食补充营养，逐步过渡到正常饮食。根据患者病情恢复情况，给以一定的下床活动指导。（2）大出血护理。密切监测产妇脉搏、意识、呼吸等生命体征，评量产妇出血量，如短时间出血≥200ml或24h累计超过500ml，则应考虑大出血的发生，产妇予以吸氧，开通快速补液和输血两条静脉通路，使用缩宫素抑制子宫收缩，给以压迫止血，做好剖宫产及切除子宫的准备。（3）弥散性血管内凝血护理。观察产妇皮肤是否出现瘀斑和血点，检查产妇凝血指标，判断是否有内凝血的发生，依医嘱给以肝素注射、药物治疗，同时观察产妇各器官是否有损伤。

观察组患者在常规护理的基础上，给以促进患者快速康复的一系列护理方案，方案由快速康复小组制定。由产科主任、护士长、产科医师1名、麻醉科医师1名、康复师1名、责任护士3名组成快速康复小组，小组成员均临床治疗或护理资历超过3年，在参考国内外凶险性前置胎盘加速护理指南、专家共识、最佳实践及证据的基础上，制定本次快速康复护理方案。方案内容包括：（1）术前评估。术前使用测评量表评估产妇大出血、下肢深静脉血栓形成、疼痛、压疮、感染及坠床的风险，以对后续护理工作提供指导，减少并发症的发生，加快产妇康复过程。（2）术前健康宣教。健康宣教中强调手术后大出血的可能及应对方式，针对可能出现的深静脉血栓形成的知识宣教、弹力袜及压力泵的使用、压疮的形成和避免等内容，以提高产妇及家属遵医性，减少并发症发生，加快康复过程。（3）围术期护理。术前6h停止进食，但可于术前2h饮用含糖类液体食物，以提高患者体力，减少产妇饥饿感受。术后视产妇体力恢复程度，尽早拔除留置的导尿管^[6]，并开展康复锻炼。围术期应注意保温，可使用加热毯预热，提高室温，暖风被等设施来预防术中低温的不良影响。（4）疼痛干预。术前教导患者疼痛量表使用方法及疼痛报告办法，术后每隔4h，使用NRS评测产妇疼痛情况，如评分落在4分以上，应考虑镇痛处理，给以阿片类镇痛药物，直至产妇疼痛降低到轻度水平。（5）深静脉血栓形成干预。产妇围手术期，血液处于高凝状态，加上手术创伤及麻醉、术后需要制动防止伤口破裂，极易形成下肢深静脉血栓。术后重新给予产妇评估，对高危产妇给以抗凝处理，中危产妇可穿戴弹力袜，使用充气压力泵进行足底充气治疗，配合以被动下肢运动如环膝、环踝运动，提高下肢肌力和血液流动。低位产妇应鼓励今早下床活动，促进康复。（6）术后康复训练。对于体力恢复较快的产妇，应尽早拔除导尿管并逐步开展下床活动，可在术后6h开展床上被动活动，如伸腿，肌肉收缩活动，足部运动等，术后1d可以开展下床活动。

1.2.2 观察指标与评定标准

（1）并发症发生情况

护理后统计两组患者并发症产褥感染、下肢深静脉血栓形成、弥散性内出血、贫血、产后大出血的例数，并发症发生率计算方式为：发生率=（并发症例数之和）/ 总例数^[7]。

（2）疼痛评分

在术后使用NRS（Number Rating Scale）数字评估法对患者护理前后的疼痛进行评分，数字0代表无痛，数字10代表极痛，患者根据实际疼痛的主观感受对疼痛的程度进行界定。

（3）两组患者卧床时间和平均住院日比较

统计两组患者的平均卧床时间和平均住院日。

1.2.3统计学方法

采用SPSS20.0软件对研究数据进行统计分析，患者疼痛评分、平均住院日采取 表示，组间比较采取t检验，以P＜0.05代表组间差异有统计学意义；患者并发症发生率统计以(n，%)表示，组间比较采用卡方校验，以P＜0.05为有统计意义。

2 结果

2.1患者护理后并发症情况对比

护理后对照组患者并发症发生总例数15例，发生率28.3%，观察组患者并发症发生总例数为6例，发生率为11.3%，相比对照组明显减少（P<0.05）。见表2。

表2两组患者护理后并发症情况比较（n=53，例 /%）

2.2患者护理后疼痛得分对比

患者护理后疼痛均有缓解，观察组患者疼痛得分在术后12h、1d、2d相比对照组明显较低（P<0.05）。见表3。

表3两组患者护理后疼痛得分比较（n，）

2.3患者卧床时间和平均住院日对比

护理后统计两组患者的卧床时间和平均住院日，观察组患者卧床时间和平均住院日相比对照组均要少（P <0.05）。见表4。

表4两组患者卧床时间和平均住院日比较（n， ）

3 讨论

3.1快速康复护理在减少凶险性前置胎盘患者并发症中的作用

前置胎盘的典型特征是胎盘下缘完全或部分覆盖宫颈内口，可引起妊娠后期反复出血而引起孕妇贫血，甚至引起大出血，对母体和胎儿的生命安全造成危害。凶险性前置胎盘发生在有过妊娠史和剖宫史，而此次妊娠的前置胎盘覆盖在原手术瘢痕上，发生粘连和植入，剥离胎盘时发生大出血等并发症的几率极高。快速康复护理，在临床上已经形成了较为成熟的理论，在外科领域应用广泛，目前逐渐在妇产科康复护理中获得应用，其核心在于，应用一组已被验证有效的综合措施来减少患者恢复中的应激反应，加速患者康复过程^[8]。在本次快速康复护理的应用中，采取了针对性的术前评估和术前宣教，其目的在于提高凶险性前置胎盘产妇对于前置胎盘疾病、治疗方式、并发症预防、手术的风险等各方面的认识，培养其治疗和护理依从性，从而在围术期与医护人员密切配合，降低产后大出血等并发症的发生风险。有研究显示，产妇血液的高凝状态是其发生深静脉血栓的高危因素，术前及术后对产妇深静脉血栓形成的风险进行评估，针对产妇的不同情况进行有差别的护理措施，如高危产妇需进行抗凝治疗，中危产妇予以物理治疗，低位产妇鼓励尽早下床活动，这些措施显示了护理的专业性，提升了护理质量。针对产妇大出血及感染的发生，采取了术前评估、术中严密监测，医护配合以选择最佳终止妊娠时间的方式，即保证了出生婴儿质量，也使得产妇的生命安全得到保证。有研究显示，凶险性前置胎盘患者术后并发症发生率在10%~30%之间，这与本次研究的结果接近^[9]。本次研究中，观察组相比对照组并发症发生率有了明显的降低，这显示出快速康复护理在其中起到作用。快速康复护理措施，不只关注手术中护理的精细度，更将优秀的护理理念带入到手术中，消除因手术引起的患者应激反应，从而加快了恢复过程，降低了患者并发症的发生。本次研究中采用时间段分组，两组患者事先知情，接受的护理有明显的不同，研究者、参与者、数据分析者均可能在研究中因个人偏好的引入而使研究结果出现偏差，是本次研究的局限性所在。

3.2快速康复护理在降低凶险性前置胎盘患者疼痛中的作用

临床上疼痛是妇产科急待解决的难题，凶险性前置胎盘引起的慢性疼痛，不同于手术中发生的疼痛，其变化呈现峰谷变化，变化幅度大，较难预料和控制

^[10]，疼痛理念在产科是在2018年后才得到很好的推广。快速康复护理中的疼痛管理采取了术前健康教育、评估方法宣教、术后增加评估次数，根据评估结果提出镇痛方案，并根据患者疼痛的变化及时调整，从而动态的将疼痛控制在合适在范围内。本次研究中，观察组在术后12h、1d、2d的疼痛评分均比观察组要低，这可见快速康复中的疼痛管理起到了明显的作用，能因应患者疼痛的变化而动态调整，更好的控制疼痛。

3.3快速康复护理能减少凶险性前置胎盘患者平均住院日

快速康复理念采取了一系列的加速患者恢复的措施^[11]。有研究显示，术前禁食时间过长，会加重手术中患者的饥饿感，加重体力消耗，引起水电解质紊乱，这不利于术后肠道功能的恢复^[12]。加速康复护理理念认为，可于术前使用少量含糖溶液，能减轻术中饥饿感，加快术后肠道功能恢复^[13]。另有研究表明，手术后早期下床活动，能够减少下肢深静脉血栓形成。本次康复护理中，采取视患者恢复情况，尽早拔除导尿管，鼓励患者下床活动，这不仅预防了血栓的形成，也加速了患者血液循环和胃肠道蠕动，从而加快患者恢复进程。术后的疼痛干预和保暖措施，也增加了护理舒适度，有利于促进身体的恢复。

4 结论

在凶险性前置胎盘围术期推行快速康复理念，能够快速缓解患者疼痛，减少并发症的产生，缩短患者卧床时间和平均住院日，值得临床推广。

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