某院病案质控中存在问题与处理对策

某院病案质控中存在问题与处理对策

钱艳

芜湖市第二人民医院 安徽芜湖 241000

【摘要】目的 对医院病案质控中存在的问题进行分析，并提出相应的处理对策，为临床病案管理工作提供有价值的参考依据。方法 利用病案室质控人员终末质量检查联合国家卫生统计信息网络直报系统数据审核，对2019年10月-2019年12月间我院出院病案8922份，对病案书写中存在的问题展开分析，并提出相应应对措施。结果 本次审核中，8922份病案中检出缺陷病案1107份，缺陷问题集中表现为病案首页项目填写不全或者是不正确、病案无入院记录或出院记录或两个时间病案前后不一、病程记录以及会诊单与手术记录等医师签字不全、病案无补充诊断或补充诊断书写不规范、疑难或危重患者未进行全面分析和系统检查等。结论 临床病案质控中存在诸多问题，应注意提高临床医生对病案书写重要性的认识，加大并按书写考核力度，完善奖惩制度，进而提高病案书写质量。

【关键词】 病案 质量控制 缺陷 原因 应对措施

在医院管理工作中，病案质控为十分重要的组成部分，与医院医疗质量之间存在密切联系。医院病案质控为医院管理水平的一项重要反映指标，可以直观的对医院医护人员的专业素质、工作能力、责任心等进行展现，进而获得更多患者的认可，提高医疗满意度，促进医院可持续发展^[1]。在医院病案质控工作中，需要对目前病案指控中存在的问题予以清晰的认知，并积极采取有效的应对措施，提高病案管理质量^[2]。本次研究中，以对医院病案质控中存在的问题进行分析，并提出相应的处理对策，为临床病案管理工作提供有价值的参考依据为目的，对8922份病案进行了审核分析，并提出了相应的应对措施，详见下文。

1 资料与方法

1.1 研究方法

利用病案室质控人员终末质量检查联合国家卫生统计信息网络直报系统数据审核，对2019年10月-2019年12月间我院出院病案8922份，对病案书写中存在的问题展开分析，并提出相应应对措施。

1.2 数据处理

采取SPSS22.0统计学软件进行数据处理，计量资料经（ ±s）形式表示，统计分析采取t检查，计数资料统计分析采取Χ²检验，P＜0.05时，视为差异存在统计学意义。

2 结果

本次审核中，8922份病案中检出缺陷病案1107份，缺陷问题集中表现为病案首页项目填写不全或者是不正确、病案无入院记录或出院记录或两个时间病案前后不一、病程记录以及会诊单与手术记录等医师签字不全、病案无补充诊断或补充诊断书写不规范、疑难或危重患者未进行全面分析和系统检查等。详见表1。

表1 病案缺陷情况统计

注：#与其他各缺陷百分率比较，差异存在统计学意义（P＜0.05）

3 应对措施

3.1 建立健全医院病案质量管理机构

建立健全医院病案质量管理委员会，负责人由院长担任，业务院长、医务科主任、病案管理员、科护士张、科主任、相关医务工作者担任组员，对病案实施科学管理。业务院长对病案质量管理予以决策，并对管理中存在的各种问题予以解决^[3]。医务科为执行者，对医院病案质量管理委员会的二个小决定予以准确执行，并制定病案智联管理计划和管理措施。

3.2 规范病案书写，提升管理水平

制定病案书写规范，以《病历书写规范》^[4]为依据，并按照医院病案质量管理相关要求和标准，与医院实际相结合，科学制定病案书写规范。对病案书写的基本要求病案书写进行统一命名、书写医嘱、病案书写格式的要求进行规范。制定病案质量评分标准，实施严格的奖惩制度^[5]。

3.3 强化医护人员培训

定期对医务人员展开集中培训，进行典型引导，创造外出学习机会，提高医护人员对医院病案质量的观念和意识，自觉及时、完整且规范书写病案，严格按照医院规定进行归档，降低甚至是杜绝不合格、不规范病案的出现^[6-7]。

3.4 坚持病案审查

病案管理委员会定期对各科室入院病案实施主次审查，及时发现问题及时进行修正。科室主任、总护士长在查房时，将病案质量作为一项重要检查项目。病案质量控制小组每月定期对医院临床病案展开随时抽查和评定，将病案质量与年终个人业务考核、先进评选等挂钩^[8]。

4 小结

综上所述，临床病案质控中存在诸多问题，应注意提高临床医生对病案书写重要性的认识，加大并按书写考核力度，完善奖惩制度，进而提高病案书写质量。

参考文献

[1] 张丽.分析病案质控中存在问题的原因与改进措施[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(70):152.

[2] 李晓艳.护理文书书写中存在的问题及侍理对策探讨[J].实用医技杂志,2017,24(5):564-565．

[3] 廖桓桓，伍红梅．护理文书书写缺陷分析及对策探讨[J].医约前沿,2016,6(10):378-379．

[4] 施跃国．归档病案质量存在的问题原凶分析及对策[J]．医学信息，2016，29(8)：32-34．

[5] 国家卫计委 . 国家卫生委办公厅关于印发住院病案首 页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质 量管理与控制指标（2016 版）的通知 [S]. 国卫办医发 （[2016]24 号）.

[6] 帕提古丽·尼亚孜，蔡俊秀，周国栋 .6391 份终末病案 质量缺陷分析 [J]. 中国病案，2015，16（9）：15-17.

[7] 杨波,张军,王乙红,等.上海市医疗质量安全评估子系统研究概述[J].中国卫生监督杂志,2016,6(1):39-44.

[8] 李东红.病案质控中存在问题的原因与改进措施[J].内蒙古中医药,2016,35(12):99.