ICU常用评分方法及临床应用

ICU常用评分方法及临床应用

颜华琼

武侯区人民医院，四川成都， 610041

重症监护室（intensive care unit，ICU）是对各种原因导致一个或者多个器官与系统功能障碍、危及生命或者具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。我们应该知道，进入ICU治疗的患者病情危重，大多存在意识不清、昏迷、休克等情况无法通过语言告知医护人员自身实际感受、完整病史及医务必须在较时间内评估病情，抓住主要问题进行针对性处理。ICU医护人员虽具有专业知识及丰富经验，但在评估患者情况时难免受到主观影响。因此提示医护人员需要利用专业医疗评价工具来给临床提供量化、综合指标，客观评估患者实际生理状态及评价疾病严重程度，指导治疗及评价预后，从而根据其具体情况制定针对性的救护方案。那么ICU中常用的评分方法及意义究竟如何？下面就为大家简单介绍几种ICU常用评估工具：

1. 急性生理和慢性健康评分APACHEⅡ

针对病情、生理状态的评估工具可以帮助ICU医护人员准确评价患者病情，是ICU及其他医疗工作中应用广泛的评估工具类型，目前常用的有急性生理和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）、简化急性生理学评分（SAPS）等。

APACHE最早由美国学者于1981年提出（即APACHE I），随着临床医疗领域深入研究，APACHE也由APACHE -I逐渐过渡至APACHE IV（2005年），虽然目前针对APACHE IV的研究尚少，但APACHEⅡ对死亡危险性的预测准确率与实际病死率的符合率已受到多方研究认可。由此我们可以理解为，ICU医护人员在实际工作中常用APACHEⅡ是评价ICU患者病情严重程度、预测其预后、病死率的客观评价体系，也是国际范围内权威的评估工具，由于其具有设计合理、使用简单、可行性强、预测相对准确等特点，因此已成为现阶段应用最广泛的评估工具。APACHE-Ⅱ包括三部分组成急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分。急性生理评分共12项：前11项是由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离的正常值程度分别计为1~4分，正常值为零分；第12项为Glasgow评分（GCS）主要反映中枢神经系统功能，其评分越高表示病情越轻，正常为15分，以15减去GCS实际得分后再计算入急性生理健康评分。年龄评分：依据年龄不同分为0-6分。慢性健康评分：有心血管系统、呼吸系统、肝、肾、免疫功能障碍等慢性疾病，如行急诊手术或者未手术治疗加5分；择期手术治疗者加2分。三部分分值总和，分值越高，表示病情越严重，预后越差，病死率越高。

2. 治疗干预评分TISS

TISS于1973年被介绍到临床，目的在于评价疾病的严重程度，1CU中医务人员的工作强度和护理资源的分配。TISS 适用于所有的住院患者，但是需要每日对76个项目进行搜集。这些项目主要是针对每位患者的干预或治疗措施。因此，TISS是护理和医疗工作很好的反映，但却不能反映疾病严重程度,这主要是由于临床医师在对于类似患者治疗的积极程度和强度方面存在很大的差异。TISS分别给予不同的评分(1~5分),其目的在于反映病情对护理、监测和治疗的需求。TISS评分越高,病情越重，患者的住院死亡率越高。

3. 并发症评估工具

ICU患者病情重、变化快，部分患者由于疾病导致身体无法正常进食、活动，因此将具有较高的并发症发生率。我们千万不要小看并发症，以往有人认为并发症只是小病小灾，并不会对生命造成威胁，因此ICU患者最主要的医疗目的仍是治疗原发疾病。殊不知，并发症若未得到及时控制可能影响机体全身器官、干扰原发疾病的治疗进程甚至致死，因此采取有效工具及时评估ICU患者各类并发症对保障其疗效及预后十分必要。

①肝功能

Child于1954年首次提出了肝功能分级的概念，初期的Child分级标准涉及血浆白蛋白、血清胆红素、腹水、营养、一般状态等指标，每项均采用三级评分法（A、B、C）。Child-Turcotte在Child基础上提出了Child-Turcotte肝功能分级标准（1964年），也是现阶段应用最为广泛的肝功能评分标准。Child-Turcotte肝功能分级评价指标包括血浆白蛋白、血清胆红素、肝性脑病、腹水、营养等，能够对ICU患者的肝功能状况予以准确评估，具有实用性强、简单便捷等特点。但应注意的是，Child-Turcotte肝功能分级中腹水、营养状态均属于非量化指标，因此评价时受操作者主观因素影响较大，准确性有待加强，此外该分级中未能针对性考虑被评价者具体病因、血浆白蛋白及血清胆红素敏感性差（其中血浆白蛋白半衰期高达2-3周）等也将影响其评价准确性。在Child-Turcotte肝功能分级基础上，1973年Pugh提出Child-Pugh分级，后者将凝血酶原时间延长代替前者中营养状态、以综合评分方式表示患者肝功能评价结果、重视病因、将肝性脑病程度分期等改良措施均加强肝功能评价准确性。但由于Child-Pugh分级在实际工作中操作繁杂，不利于临床推广。

②急性肾损伤

据统计全球范围内每年发生急性肾损伤人数约1300万，因急性肾损伤及相关并发症致死人数高达170万左右，因此建立可靠、有效的急性肾损伤评估方法十分必要。西班牙学者Liano等人于1993年通过前瞻性收集228例急性肾小管坏死患者临床资料建立了急性肾小管坏死个体病情严重性指数评分（acute tubularnecrosis- inpidual severity index，ATN-ISI）。AIN-ISI评分系统共涉及年龄、性别、少尿、黄疸、意识、暴露于肾毒性因素、辅助呼吸、昏迷、常数等九项指标，若评价结果在0.9及以上则该患者病死率可高达100.00%、评价结果在0.75-0.89范围内提示该患者需依赖透析治疗、评价结果在0.58-0.74提示该患者肾功能无法完全恢复、评价结果在0.58以下则提示该患者肾功能多可完全恢复正常。ATN-ISI在针对急性肾损伤的可信度优于APACHE II，是现阶段通用性较优的评分模型之一。

③肺损伤（ARDS）

Murray等人在1988年提出了肺损伤评分（lung injury score，LIS）系统，该系统由低氧血症、胸片、呼气末正压通气、肺顺应性等四个方面评价患者肺损伤的严重程度、范围。应注意由于LIS评分指标需行机械通气后方可获得，而接受机械通气的患者往往病情较重，因此LIS在早期识别肺损伤方面存在一定弊端，临床推广性较差。近年来Gajic、Trillo-Alvarez等学者通过多中心大样本对照研究后提出肺损伤预测评分（lung injury prediction score，LIPS）系统，该系统根据高危手术、易感因素、风险修正、高危创伤等方面实现早期预测急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，评价时不受患者是否接受机械通气限制，在其进入ICU早期即可实施肺损伤预测评估，因此实际工作中具有较强的可操作性。虽然LIPS预测急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的准确性、特异性均较优，但由于其提出时间短，具体应用价值还有待临床今后实际工作中进一步证实。

前述内容为大家简单介绍了几种ICU常用的生理状态、并发症评估工具，其实在实际工作中ICU医护人员可能用到的评估工具还有很多，如临床虚弱评分（CFS）、住院焦虑抑郁量表（HADS）、医学研究委员会总分量表（MRCss）、简化版认知失败问卷（CFQ-14）等，由于篇幅有限，在这里就不为大家一一介绍了。因此我们可知，各类评估工具在ICU医疗工作中占有举足轻重的地位，为协助医护人员掌握ICU患者实际状态、预测风险提供了可靠性及便捷性。