一文读懂 :心衰治疗中的呼吸机应用

一文读懂 :心衰治疗中的呼吸机应用

王旭东

荣县人民医院重症医学科 四川 荣县 643100

心力衰竭是一种严重的心脏病，其主要是由各种心脏病发展到严重阶段而表现的临床综合征。一经确诊为心力衰竭患者，说明心脏功能发生障碍，不能泵出足够血液满足机体需要。此时，患者会出现呼吸困难、乏力、水肿等临床表现。在心力衰竭和呼吸衰竭相互作用下，将严重威胁患者生命健康安全。因此，确诊为心力衰竭患者应尽早治疗，缓解临床症状，帮助患者尽早康复，提升治疗效果。临床针对心力衰竭患者常使用呼吸机辅助治疗，且经临床试验，呼吸机辅助心力衰竭患者抢救，是一种最安全可靠的方法。

左心在舒张过程中肺部血液回到左心，收缩过程中血液进行全身循环。急性左心衰就是指无法正常完成血液肺循环和全身循环，导致肺部出现淤血。在心力衰竭急诊中急性左心衰竭患者做常见，且患者伴有明显呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血，甚至有粉红色泡沫痰。其主要是由于左心功能衰退导致血液循环下降，泵血不足，无法排出机体所需血液。肺部中血液淤积，导致肺血管内压力升高，当淤积血压一旦超过肺血管内胶体渗透压时，血液将会渗透到肺部，弥散在肺泡腔或肺间质中，诱发肺水肿和急性肺淤血，导致肺部通气障碍，出现呼吸困难、咳嗽等临床症状。当血液弥散至肺部中，诱发肺水肿后，会破坏肺泡表面物质活性，影响肺泡正常新陈代谢，使肺泡因无法正常吸收营养物质，出现萎缩现象。同时氧气不足、肺血管血液淤积、代谢性酸中毒、肺部间质牵张等会引起肺部感受器兴奋，从而提升肺部通气效果，造成呼吸喘、急、快，导致呼吸肌能量消耗加快，二氧化碳无法正常排除滞留在肺腔中，造成肺水肿进一步加剧，胸腔压力受肺部压力的增大而减少，左心室跨壁压增大，左心室负荷量增加，导致左心室射血量明显减少。此外，在加上代谢酸的侵蚀作用，导致机体内各种组织、器官受到严重损害，血液循环受阻，出现循坏衰竭现象。此时，应采用有效治疗手段提升左心血液循环，提升氧气供给，才能有效缓解临床症状。目前，在在急性左心衰竭治疗过程中常使用呼吸机机械通气，维持机体内正常血氧浓度，帮助患者恢复健康。

临床一经确诊为急性左心衰竭患者，应立即给予利尿、扩血、强心等抗心衰药物治疗，控制病情发展，再使用呼吸机进行机械通气。但是由于急性左心衰竭患者病情状况存在较大差异，那么在何种情况下应使用呼吸机，何种情况下应撤离呼吸机呢？

使用呼吸机治疗的指征包括：①患者意识出现障碍，gcs评分低于8分；②动脉血氧分压低于60mmHg；③动脉血二氧化碳分压大于50mmHg；④PH值小于7.25。当患者出现以上情况时，应立即给予患者呼吸机。撤离呼吸机治疗的指征包括：①患者意识清醒；②血检验各项指标正常，无异常出现；③咳嗽有力、排痰有力，且咳嗽、排痰频率降低；④机体血液循环功能稳定；⑤双肺啰音减弱或消失。当患者明显好转后，各项指标检测在正常范围内时，可撤出呼吸机。

呼吸机分为有创呼吸机通气模式和无创呼吸机通气模式，无创呼吸机通气模式适用于所有患者，当患者出现呼吸困难、严重缺氧症状，使用常规通气手段无明显改善情况下，应尽早使用呼吸机进行机械通气。

无创呼吸机通气模式不需借助气管插管，能明显较少医院感染事件发生和气管损伤气道事件发生，同时还能有效减少镇静剂的使用量，减少药物作用。由于无创呼吸机通气模式使用器械数量较少，准备时间相对较短，操作简单，且患者在使用过程中无明显不适感，更容易接受。但是无创呼吸机通气模式具有腹胀、不利于清洁气道分泌物等劣势，若患者出现以上明显情况时，应使用有创呼吸机通气模式。目前，临床上多数使用无创呼吸机通气模式，且取得较好应用效果。通常情况下，早期急性左心衰横呼吸困难患者应积极接受持续正压通气（CPAP），改善缺氧和呼吸困难症状。但是若是晚期患者，呼吸严重困难，应使用双水平气道正压通气（BiPAP）。若患者使用无创呼吸机通气模式下，持续机械通气4~6h后，患者临床症状无明显改善，应使用有创呼吸机通气模式，确保患者通气顺畅。

有创呼吸机通气模式可通过调节参数进行机械通气调节，但是有创呼吸机通气模式需进行气管插管，在气管切开过程中需使用一定镇痛药物，极易诱发感染事件发生。且患者一旦使用无创呼吸机后，脱机较为困难，适用于长时间依靠呼吸机机械通气患者，如病情较为严重，不借助呼吸机随时可能窒息或心脏功能受损严重患者。当连接有创呼吸机后，才能保持正常呼吸和排痰者，都应优先考虑选择有创呼吸机通气模式。其主要有四种模式：①容积控制通气（VCV），适用于休克、急性肺水肿患者；②压力控制通气（PCV），适用于气道压较高患者；③同步间歇指令通气（SIMV），适用于能自主呼吸患者，处于撤除呼吸机阶段；④压力支持通气（PSV），适用于能正常呼吸患者，可撤除呼吸机。

急性左心衰合并呼吸困难患者是临床死亡率较大疾病，但是由于疾病发作缓慢，很多患者未引起注意，一旦出现较为严重呼吸困难时，治疗难度较大。在抢救过程中，为缓解患者呼吸困难，常使用呼吸机机械通气。但是在使用过程中应根据患者病情状况选择有创呼吸机通气模式还是无创呼吸机通气模式，有针对性治疗才能提高治疗效果。