风湿性心脏病患者牙拔除术围手术期的护理体会

风湿性心脏病患者牙拔除术围手术期的护理体会

李彤 杜丽娜

北京大学口腔医院口腔颌面外科门诊 北京 100081

【摘要】 目的 通过对40例风湿性心脏病患者行拔牙术围术期的护理,分析护理经过、探讨护理方法并总结护理体会，得出对风湿性心脏病患者行拔牙术围术期的更好的护理经验。 方法 对2018年1月至2018年12月于北京大学口腔医院口腔颌面外科心电监护下行拔牙术的40例风湿性心脏病患者进行了围术期护理，详细记录术前术中及术后护理过程，进行整理并分析。结果 40例患者均顺利完成拔牙术,拔牙创伤口愈合好,一周随访，患者均对效果满意。结论 对行拔牙术的风湿性心脏病患者针对性进行围术期护理可减轻患者不良情绪，缩短伤口愈合时间、降低手术风险、减少并发症发生、可提高临床治疗效果。

【关键词】 风湿性心脏病 拔牙术 围术期 护理

【Abstract】 Objective: To summarize the nursing experience of peri-operative period nursing care for patients with rheumatic heart disease who received tooth extraction operation.

Method: Fourty patients with rheumatic heart disease who underwent tooth extraction operation from Jan.2018 to Dec.2018 in Peking university hospital of stomatology were selected and their peri-operative nursing data under electrocardiograph monitoring were fully recorded and analyzed.

Result: All 40 patients completed the tooth extraction operation successfully, with tooth extraction wound well healed. All patients were satisfied during one-week follow-up period.

Conclusion: Applying specialized peri-operation period nursing care to patient with rheumatic heart disease can alleviate anxiety, promote wound healing, lower the risk, reduce complications, and improve the clinical curative effects.

【Keyword】 Rheumatic heart disease, Tooth extraction, Peri-operative period, Nursing

引 言：

风心病患者通常伴有心功能减低、常合并有早搏、心动过速、心动过缓、房颤等心律失常对拔牙手术耐受力减低。部分未换瓣膜或已置换生物瓣的患者术前长期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，而已行机械瓣置换的患者为预防血栓栓塞的形成需终身服用抗凝剂华法林，以上都可增加牙拔除术后出血的风险^[4]。

1资料

1.1一般资料

选取2018年1月至2018年12月就诊于北京大学口腔医院颌面外科门诊的风心病拔牙患者共40例。其中女22例，男18例，年龄25~84岁，平均年龄为63岁。

1.2临床资料

所有患者均已诊断为风心病，病程1~20年，其中二尖瓣狭窄9例，二尖瓣关闭不全19例，主动脉瓣狭窄3例，主动脉瓣关闭不全5例，二尖瓣伴主动脉瓣关闭不全4例；合并高血压26例；伴发房颤24例；行瓣膜置换术24例（其中行机械瓣置换术23例，生物瓣置换术1例），未行瓣膜置换术16例；心功能1级有10例，2级有30例；服用华法林37例；服用阿司匹林3例。

诊断慢性牙周炎18例，残根13例，急性牙髓炎1例，阻生牙8例；前牙18例，磨牙22例（其中上颌第三磨牙5例，下颌第三磨牙4例）；拔除1颗31例，2颗6例，3颗3例；此外，上述患者无合并严重肝，肾功能等疾病。

2护理方法

2.1术前护理

2.1.1实验室检查

必要时手术当日进行相关检查，包括血常规、血凝（PT、APTT、INR值）、肝功能、空腹血糖值。对口服华法林抗凝的患者需严格观察INR值，抗凝安全有效范围在2.0.，即正常值的2到3倍，我科通常控制指标在2.5以下，否则拔牙后出血风险巨大甚至有生命危险。单服阿司匹林的患者出凝血时间延长,但不会影响凝血机制,INR值通常在正常值范围

^[6]。术前对患者进行抗凝或抗血小板药物和对拔牙后出血风险知识进行教育指导。

2.1.2心功能的检查

根据心功能评判标准评判患者是否耐受拔牙。心功能1、2级的患者可耐受拔牙，3、4级则属拔牙禁忌。

2.1.3心理护理

牙拔除术为有创操作，很多患者对拔牙会产生紧张、恐惧或焦虑，这种心理压力可诱发或加重全身疾病并发症的重要原因，对此耐心，细致地做好思想工作显得更为重要。术前以亲切和蔼的态度，诚恳的语言与患者进行沟通，向患者和家属说明手术的必要性、复杂程度、局麻下可能出现的一些感受；如何配合医生；术后可能出现的问题；术后注意事项，使患者从心理上产生对医护人员的信赖，从而消除焦虑情绪^[7]。

2.1.4用药护理

向患者说明拔牙前应抗生素的原因。我院通常使用阿莫西林（成人2g，儿童50mg/kg），术前1小时口服为标准预防用药。对于青霉素过敏的患者可以使用头孢类抗菌药物或使用大环内酯类的抗生素，如红霉素等^[8]。提前药物准备，术前1小时让患者服用。

2.2术中护理

2.2.1心电监测

对于风心病患者在心电监护下行拔牙术可以有效防控心血管不良事件发生。术前给患者做心电图和测血压，在整个拔牙过程中持续监测患者的血压、心率、心律、呼吸。风心病并发心房纤颤后心脏功能多趋向不良。心房纤颤的心室率越快，心排血量越易降低，肺脏越易淤血。患者最常见的症状是心悸，严重可出现心力衰竭及休克。二尖瓣狭窄的患者，常诱发急性肺水肿。因此，诊室备有抢救药物，同时密切观察并时刻询问患者是否有不适等症状。如有异常变化及时报告医生，停止一切操作，对症处理。

2.2.2控制血压、预防出血

由于患者服用抗凝或抗血小板药物，出血的风险要比正常人要大，为减少拔牙后出血不可过多拔牙，根据牙齿的复杂程度判定拔牙数，一般前牙可拔除1-3颗，磨牙、智齿拔除1颗。严格遵守拔牙操作规范，牙拔除后，仔细刮除牙槽窝内肉芽组织，并行牙槽窝复位,对于伤口较大的患者给予缝合，局部放置碘块。术中如果出现血压增高可给与降压药物保持患者血压不超过150/90mmHg。

2.2.3预防血栓栓塞

单纯风心病二尖瓣狭窄有12%-30%左房内有附壁血栓，并发房颤者，如未服抗凝剂者几乎全部有心房内血栓。为防止血栓脱落而导致栓塞，在拔牙过程中应尽量避免敲击患牙，如遇复杂牙时可选用种植机等行牙拔除术。

2.3术后护理

2.3.1离院指导

术后持续20min心电监测观察有无异常变化，心电、血压平稳后再扶其离开椅位，休息室休息40min后，用镊轻取出纱卷观察拔牙窝出血情况，无活动性出血经手术医师确认，可由家属陪伴离院。告知患者及家属拔牙后注意事项：（1）纱卷咬紧，40min后吐掉。24小时内不要刷牙、漱口。（2）拔牙后当日勿食过热、过硬饮食，可食温凉、稀软饮食。（3）不要吸允拔牙窝，由于服用抗凝药物，出血时间比正常人要长，而且1-2日内唾液中带粉红血丝都属正常现象。（4）如出血过多，唾液中有血块，疼痛严重、肿胀、张口困难、发高烧等不适症状请来医院急诊。（5）如有缝线可在术后5-7天复查拆线。（6）遵医嘱术后用药，抗生素继续使用3天及次日复诊。（7）留患者联系电话，如有疑问或不适随时联系医师，以便及时处理。

3结果

40例行牙拔除术的风湿性心脏瓣膜病患者进行有效的围术期护理，患者均安全拔除患牙。术后均无发热、出血、无明显伤口肿胀疼痛、伤口愈合好。术后一周复查病情恢复好，患者均表示治疗满意。

结束语

风心病是一种特殊的心脏病，术前通过心理护理可以减轻患者紧张、恐惧或焦虑情绪更好配手术进行。患者心功能减低，常并发心律失常，血压不稳定需心电监护下行拔牙术更加安全。风心病患者行拔牙术有引起细菌性心内膜炎的风险，故术前需口服抗生素预防感染。风心病患者多数行机械瓣置换术长期口服抗凝剂华发林，故术前重视口服抗凝剂患者的INR值以防止术后出血。风心病患者心室内有血栓形成的可能，出现血栓脱落的风险大，因此术中尽量避免敲凿等震击。拔牙术后重视拔牙注意事项告知，防范拔牙后出血风险及指导术后康复。通过积极针对性的对风心病拔牙患者进行围术期护理，患者可以更好耐受手术且可更快地康复。

参考文献：

[1]都本洁.实用心血管病学[M].北京：科学出版社，2000:569-571.

[2]董承琅，陶寿淇.实用心脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，1978:58-60.

[3]张震康，余光岩.口腔颌面外科学[M].第二版.北京：北京大学医学出版社，2013:77-78.

[4]叶任高，路再英.内科学第六版[M].北京：人民卫生出版社，2004：358-362

[5]叶任高，路再英.内科学第六版[M].北京：人民卫生出版社，2004：303

作者简介：

第一作者：李彤，1991年4月，女，北京市，大专学历，工作单位：北京大学口腔医院口腔颌面外科门诊，职位：护士，研究方向：口腔肿瘤护理 口腔护理学

第二作者：杜丽娜， 1977年10月，女，北京市，本科学历，工作单位：北京大学口腔医院口腔颌面外科门诊，职位：主管护师，研究方向：口腔肿瘤护理 口腔护理学