一例ABO血型不相容肾移植围术期护理体会

一例 ABO血型不相容肾移植围术期护理体会

吴迎迎、 杨巧兰、 廖贵益、贾艳、 夏敏、 李春伟

安徽医科大学第一附属医院 安徽 合肥 230022

【摘要】 目的 总结一例ABO血型不相容肾移植围手术期护理方法，为临床护理工作积累经验。 方法 以1例ABO血型不相容肾移植受者为研究对象，通过该监测患者术前初始血型抗体效价及PRA水平，进行个体化围术期处理以保证术后移植肾功能恢复良好，根据围手术期治疗中出现的一些问题，制定个体化的围术期护理方案。 结果 患者移植肾功能恢复良好，术后未出现严重并发症，术后住院治疗23天，康复出院。 结论 术前精确的抗体监测，规律的血浆置换，利妥昔单抗及免疫抑制剂的应用是手术成功的前提，术后做好排斥反应，伤口渗血及免疫抑制药物的观察及护理，全程实施个体化的健康指导及心理护理，加强与患者的沟通，重视延伸性护理，有效保障了患者的安全。

引言

肾移植是终末期患者为提高生活质量选择的主要治疗方式。据统计全球有超过130万患者等待器官移植，当前的年手术量仅能满足约 10％的移植需求^［1］。面对移植器官供需严重失衡的现状，如何扩展供体来源成为目前肾移植领域需要解决的主要问题。近年来，随着对跨ABO血型亲属活体肾移植手术的认知不断加深，该手术在很大程度上解决了之前亲属活体肾移植因血型不符带来的束缚。ABO血型不相容亲属活体肾移植（ABOi-KT）与ABO血型相容亲属活体肾移植围术期治疗及护理有相同之处又各有其特点，因此，ABO血型不相容亲属活体肾移植围术期个体化的护理方案对患者康复极为重要。

1. 病例介绍

患者，男性，32岁，发现血肌酐升高，终末期肾病10月，一直行规律性血液透析。发现高血压病史10月，自服相关药物控制。为求亲属活体肾移植术入住我科。患者血型O型，RHD阳性，供肾者为其父亲，56岁，血型B型，RHD阳性。术前均明确告知 ABO 血型不相容肾移植相关风险并签署知情同意书,经医院伦理委员会审核通过。2020年7月3日在全麻下行亲属活体肾移植术，术后遵医嘱予输注血浆，白蛋白，丙球等，规律服用免疫抑制剂，并给予抗感染，抗排斥，护胃，营养支持等对症治疗，2020年 7月26日患者顺利康复出院。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1血型抗体效价及PRA水平的监测

根据患者入院时自身血型抗体效价及PRA水平检测结果采取个体化预处理方案。 ABOi-KT 受者术前处理的中心环节是尽可能清除体内的抗 A、抗 B 血型抗体，以避免发生超急性排斥反应和 DIC。^[2]术前 1 ~ 4 周,根据受者初始血型抗体效价及PRA情况,单用或联合运用蛋白 A 免疫吸附、双重血浆置换、利妥昔单抗及免疫抑制剂等,以降低体内预存的血型抗体及 PRA 抗体。对于抗 A-IgG、IgM 和抗 B-IgG、IgM 抗体滴度，移植当日一般应控制在以下范围内：（1）成年受者，抗 A-IgM≤1∶16、IgG≤1∶16； 抗 B-IgM≤1∶16、IgG≤1∶16。（2） 儿 童 受 者， 抗 A-IgM≤1∶64、IgG≤1∶64；抗 B-IgM≤1∶64、IgG≤1∶64^[3]。2.1.2血浆置换

该患者入院初始血型抗体滴度为抗B-IgM=1:32、抗B-IgG=1:128，针对该抗体滴度水平，予术前一个月开始连续三天行淋巴血浆置换术以及术前一周连续三天行血浆置换，去除淋巴细胞及血浆，置换液为AB型血浆及白蛋白。患者首次血浆置换过程中出现面部瘙痒，考虑出现过敏征兆，遵医嘱予5mg地塞米松注射液静推后症状缓解，后续治疗中无不适主诉。原定手术前一天测得抗体滴度为抗B-IgM=1:4、抗B-IgG=1:32，未达到手术标准，予暂停手术，行床边血浆置换，次日测得抗体滴度为抗B-IgM=1:2、抗B-IgG=1:16，符合手术要求，予以手术。

2.1.3抗CD20单抗的应用

利妥昔单抗是一种嵌合型鼠抗人 CD20 单抗。CD19 和 CD20 分子是人 B 细胞特有的表面标志，存在于前 B 细胞、未成熟 B 细胞和成熟 B 细胞表面，其主要功能是调节 B 细胞活化。^[4] 术前可根据受者 CD19+细胞值决定利妥昔单抗的使用剂量及追加剂量。一般初始剂量200mg即可使多数患者的CD19+细胞数量降为0。^[4]该患者初始测得的CD19+细胞数量为10，后于术前分别三次行利妥昔单抗100mg静脉滴注（时间≥2h）后，该患者术前一周测得的CD19+细胞数量均≤0.1。

2.1.4免疫抑制剂的使用

患者于术前两周开始使用经典免疫抑制方案，分别为吗替麦考酚酯胶囊(初始剂量1g，后按FKCO浓度窗调整剂量）,醋酸波尼松片（初始剂量20mg，后按FKCO浓度窗调整用法），他克莫司（按FKCO浓度窗调整用法）。患者开始服用免疫抑制剂时胃肠道反应明显，表现为恶心，腹痛腹泻，遵医嘱予对症处理。手术当天停用口服免疫抑制剂并行静注人免疫球蛋白+兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白25mg进行免疫诱导。

2.1.5高血压的护理

患者既往有高血压病史、自服药物控制，且长时间规律透析治疗，导致患者血压波动幅度大。该患者术前最高血压达到172/115mmHg，当时遵医嘱给予硝苯地平控释片30mg/天，口服后血压下降至正常。

2.2 术后护理

2.2.1 积极预防感染

肾移植术后，由于免疫抑制剂的应用，患者抵抗力较低，术后患者安置在特护病房，每日四次空气消毒机消毒病房，每次一小时，严格限制人员的进出，每日用含有效氯 500 mg/L 的消毒液擦拭地面及床单位 3 次，医护人员严格无菌操作，并注意手卫生。遵医嘱预防性合理应用抗生素。术后前三天每天6次监测体温变化，如无异常以后每日三次进行体温的测量；定期进行胸部CT的检查，以便早期发现感染迹象。

2.2.2 排斥反应的预防

定时定量给予抗排斥药物的应用，此例患者采用骁悉，他克莫司，甲泼尼龙进行抗排异治疗。定时监测他克莫司血药浓度，根据监测值调整用药剂量。并注意观察药物不良反应，同时密切监测肝肾功能，以早期发现毒副作用。术后两周每天进行抗 A-IgG、IgM 和抗 B-IgG、IgM 抗体滴度的监测，此患者术后第二天查抗体滴度为抗B-IgM=1:4、抗B-IgG=1:32，予申请血浆置换降低抗体滴度。后抗体滴度均保持在1：16以下。

2.2.3 出血的观察与护理

由于该患者术前多次进行血浆置换，而白蛋白作为置换液消耗了大量的凝血因子，短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此术后应密切观察患者有无伤口渗血，引流液的量、颜色、性状，及有无消化道、鼻腔、牙龈、皮肤出血表现。患者术后第二天开始至术后一周出现伤口渗血较多，24h血性引流量约为400ml，予输注AB型冷沉淀加新鲜冰冻血浆以改善患者凝血功能。术后一周后患者创面渗血情况好转，病情稳定。

2.2.4血浆置换的护理

注意观察有无枸橼酸所致的低钙血症 ，主要表现为口唇 与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失 常。预防和治疗措施为在开始治疗后 15 ～ 20 min 静脉注射 10％葡萄糖酸钙注射液或氯化钙注射液 10 ～ 20 ml（注射时间超过 15 min），每 1 h 可重复 1 次；密切观察有无颅内、 消化道、鼻腔、牙龈、皮肤，伤口等出血表现 ，定时监测凝血功能有无异常；输注血浆的过程中，可能会出现过敏反应，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血 压。在血浆置换之前，遵医嘱应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率；白蛋白中不含钾离子，血浆置换可导致低钾血症，偶尔会并发心律失常，遵医嘱补钾并观察患者神志意识变化、 肌力情况等。

2.2.5 生命体征及尿量的观察与护理

密切动态观察患者的神志，体温，呼吸及氧合情况。术后合理控制血压，避免肾高灌注，防止出血，这一点对ABO血型不相容亲属活体肾移植尤为重要，因血压过高会引起血管破裂或移植肾破裂。另外密切观察患者尿量变化，根据尿量合理控制输液量，以“量出为入”的原则，防止输入液体过多而导致并发症的发生。

2.2.6心理护理

术后患者进入特护病房，与家属见面较少，容易产生孤独、紧张、恐惧的心理，护士应随时倾听患者的主诉，与患者建立良好的关系，多沟通多交流，并为患者讲解疾病相关知识，使患者保持乐观的心态，积极配合治疗与护理。

3.讨论

患者术后未发生排斥反应，创面渗血症状经积极对症处理后有所改善，凝血功能正常，未出现其他肾移植术后相关并发症。患者于术后17天由肾移植隔离病房转入普通病房继续治疗，于术后23天出院，随访至今肾功能恢复良好。

参考文献：

［1］ GODT. GlobaI transplantation activities of solid organs，2016 ［EB/0L］．2016.［2018-11-29］．http ：//www．transplant- observatory.org.

2. 王 毅 .ABO 血型不相容亲属活体肾移植技术操作规范(2019版)[J/CD]. 器官移植杂志（电子版）,2019,10(5):533-538.DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.05.012.

3. MURAMATSU M, GONZALEZ HD, CACCIOLA R, et al. ABO incompatible renal transplants: good or bad? [J]. World J Transplant, 2014, 4(1):18-29. DOI: 10.5500/wjt.v4.i1.18.

4. 王 毅 .ABO 血型不相容亲属活体肾移植技术操作规范(2019版)[J/CD]. 器官移植杂志（电子版）,2019,10(5):533-538.DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.05.012.