1例ECMO联合CRRT救治暴发性心肌炎并发急性肾损伤患儿的护理

1例 ECMO联合 CRRT救治暴发性心肌炎并发急性肾损伤患儿的护理

韦玉华 唐晓燕 肖红姣 岑家蓓

广西壮族自治区人民医院儿科 南宁 530021

【摘要】目的 对1例暴发性心肌炎并发急性肾损伤患儿进行ECMO联合CRRT救治，探讨护理方法，总结护理经验，为今后护理类似疾病患儿提供护理依据。方法 回顾性分析我院儿科重症病室2018年7月应用ECMO联合CRRT技术救治一例暴发性心肌炎并发急性肾损伤患儿的护理方法。结果 经过ECMO联合CRRT的紧急抢救及全体医护人员精心救治和护理后患儿生命体征和血流动力学稳定，ECMO心肺辅助30小时后成功顺利撤机，167小时后停止CRRT治疗，入院第18天患者转出重症监护室，一个多月后康复顺利出院。结论 急性重症暴发性心肌炎患儿病情危重，起病急骤，病情进展迅速，ECMO联合CRRT技术的应用治疗及严密的监护，是重症暴发性心肌病治疗成功的关键。

[关键词]体外膜肺氧合;肾脏替代疗法;护理

重症心肌炎患者普遍伴有充血性心力衰竭、心源性休克、心律失常等，持续性室性心动过速患者伴有低血压是心包炎、心肌炎患者主要的临床特征^[1]。ECMO（体外膜肺氧合）是当前临床治疗重症心肌炎的常用手段，其治疗原理是将静脉血引流至体外，通过气体交换之后再次输回到患者静脉或者动脉中，治疗原理与传统的体外循环技术相似，可暂时用于部分心脏代替治疗^[2-3]。ECMO治疗的核心是血泵和膜肺，具有人工心以及人工肺的作用，为急危重症患者提供了氧供，同时稳定了循环血量，有效维持了脑、心等脏器的氧供和血供，一定程度上提高了患者存活率^[4-5]。对于爆发性心肌炎患儿在ECMO联合CRRT（连续血液净化技术）救治中，由于小儿年龄较小、认知功能较差，护理难度明显增大，因此对于爆发性心肌炎患儿在ECMO联合CRRT救治中需要一种有效、安全的护理方法。在上述研究背景下，本文选定2018年7月7日收治的1例爆发性心肌炎患者研究，目的是为爆发性心肌炎患者ECMO联合CRRT救治期间提供一种安全、可靠的护理，现将研究汇报如下。

1.资料与方法

1.1临床资料（病史摘要）

患儿，女，12岁，因“发热3天，胸闷2天，晕厥1天”于2018年7月7日17:10急诊入院。2018年7月5日开始发病，当时有发热，39.0℃伴有头痛，卫生院治疗不详，7月6日出现胸部疼痛伴呕吐，前往县医院治疗，具体不详。7月7日患儿出现两次晕厥，伴呼吸困难，口唇紫绀，能自行恢复，转入市医院进行后装入了临时起搏器随后于17:10分转入我院进行下一步救治。查体：T：37.6℃ P：103次/分 R：45次/分 BP:90/63mmHg（大量血管活性药维持），嗜睡状态，心律不齐、早搏，留置尿管，装有临时起搏器。

1.2 治疗方法

入院第1天患儿出现心脏骤停两次，于CPR，呼吸机进行抢救；第2天心电图异常，肌钙蛋白2.950ng/ml，请心内科会诊后植入临时起搏器；第3天患儿心功能进行性恶化，EF：10%，邀请多科会诊，于当天开始床旁置管使用ECMO[4]，查血发现肌酐251umol/L、尿素氮24.80mmol/L，无尿，联合使用了CRRT；第4天发现肺膜出现血栓病呈进行性增多，EF:41%，于当日下午先后撤出CRRT及ECMO的使用；第5-13天撤离ECMO后无尿、血压高140-160/90-110mmHg，于是再次使用CRRT167小时；第7天患儿自主心率、呼吸可，撤离临时起搏器和呼吸机；第14天肌酐、尿素氮偏高，尿少，将患儿送往手术室置腹膜透析管并于重症病房进行腹膜透析；第20天患儿心功能、肝功能基本恢复，尿量偏少，转儿科病房继续腹膜透析治疗。于2018年9月6日康复出院。

2.护理方法

2.1监测生命体征：护理人员应密切监测患者血清电解质、动脉血气、中心静脉压、血压、心律、心率等生命体征，观察鼻腔、口腔等穿刺部位有无渗血、出血倾向，并详细做好记录。如果A端管道出现鲜红色血液，则表面肺膜渗出血浆，应立即进行对症处理，如果渗血症状无法处理，则应该立即对导管进行更换，避免引发感染症状。

2.2管道护理：ECMO治疗时必须供给氧气，湿化瓶中不可有蒸馏水，ECMO机器的接口应该与管道口密切连接，并用胶布粘紧，避免脱落。由于ECMO成管套路具有较大重力，治疗期间极易坠地，固定难度较大。静脉以及动脉插管需要与皮肤缝合固定，而后用弹力胶布在大腿缠绕一周并固定，ECMO成管套路应固定在床上，预留一定的活动空间。股动脉置管时极易出现下肢末端缺血，护理人员应密切观察患者下肢缺血情况，判断下肢有无肿胀、苍白、僵硬等症状，定期对腿围进行测量，并标记双侧足背动脉，观察足背动脉的足温以及搏动。

2.3预防感染护理：ECMO联合CRRT治疗期间发生感染与医护人员不遵循无菌原则、免疫功能低下、创伤组织不愈合、手术区污染等有着极为密切的联系，护理人员应严格遵循无菌原则，防止交叉感染。定期更换创口敷料，防止局部感染。根据尿常规、血常规等检查结果合理使用抗生素，如果患者发生相关性感染，应立即拔管。

2.4心理干预：待患者意识清醒后，护理人员应通过拥抱、抚摸等形式与患者拉近距离，赢得患者信任、构建和谐、良好的护患关系。耐心倾听患者诉说，了解患者需求，最大限度满足患者治疗期间需求，同时予以一定的精神鼓励和心理安慰，调节心理情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。患者经过医院社工部介入进行心理护理后精神状态明显好转。

2.5 皮肤护理：护理人员应定期对患者皮肤擦拭，保持皮肤清洁、干燥，避免感染。其次定期对下肢等受压部位按摩，改善局部血液循环，保持血液流通，防止下肢静脉血栓或者压力性损伤。

2.6 呼吸道管理：护理人员应密切检测患者动态调整呼吸机参数、血气分析、血氧饱和度、呼吸形态、呼吸频率等，同时进行人工气道管理，保持呼吸道通畅，吸痰采用密闭式吸痰管进行吸痰，一切操作严格遵循无菌原则。患者意识清醒，自主呼吸良好，且自主呼吸恢复后，拔除气管插管。气管拔除之前，应耐心、细致告知患者气管导管拔除的目的、重要性以及可能出现的不适感，让患者有一定的心理准备。

3.小结

急性重症心肌炎具有病情重、起病急骤、死亡率高等特点，及早的进行针对性治疗，可有效提高存活率^[6-7]。ECMO联合CRRT抢救爆发性心肌炎具有心脏辅助作用，可将血液从左心系统引出，氧合之后再泵回左心系统中，使得心脏负荷减轻，改善心脏灌注，为各组织器官提供了充足的氧供、血供，改善心脏组织代谢^[8-9]。ECMO联合CRRT救治爆发性心肌炎中，实施全面、科学、有效的护理，护理人员提高对管道脱落、感染等风险事件的预见性，及早采取积极、有效的措施，最大限度降低管道脱落、感染发生率^[10-12]。同时辅助针对、科学的心理疏导，促使患者正确看待自身疾病，密切配合护理人员，构建和谐、良好的护患关系，有助于治疗、护理措施顺利进行，保证患者安全、平稳的度过围术期。从本研究可知：爆发性心肌炎患者进行ECMO联合CRRT抢救中辅助综合、科学、全面的护理，可进一步巩固ECMO联合CRRT治疗效果，改善心功能，提高患者存活率。爆发性心肌炎患者ECMO联合CRRT治疗期间，进行综合、全面护理，可显著提高治疗效果，为患者后期救治赢得充足时间，安全可靠，值得临床信赖并进一步推广。

参考文献

1. 马晓玲, 丁汀, 彭渝. 体外膜肺氧合治疗联合CRRT成功救治急性重症病毒性心肌炎1例[J]. 中国保健营养, 2016, 26(24):109-109.

2. 孙斌, 王金凤, 周美艳,等. 体外膜肺氧合联合持续肾脏替代治疗在重症病毒性心肌炎患者治疗中的应用[J]. 中国体外循环杂志, 2017, 15(4):222-223.

3. 胡绍娟, 曲雪芹. 联合应用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重心脏外科患者的临床护理[J]. 护士进修杂志, 2017, 32(18):1687-1688.

4. 田芳, 陈海君, 夏雯. 1例急性重症心肌炎病人联合应用体外膜肺氧合主动脉内球囊反搏的护理[J]. 全科护理, 2016, 14(16):1718-1720.

5. 周珊, 王子文, 陈丽花,等. 1例心脏移植病人体外膜氧合联合连续肾脏替代治疗的护理[J]. 全科护理, 2016, 14(33):3562-3564.

6. 黄慧卿, 郭松圆, 何德化,等. 体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏在暴发性心肌炎患者护理中的应用研究[J]. 中国现代医生, 2016, 54(26):158-161.

7. 左柳. 重症心肌炎ECMO+主动脉内球囊反搏联合护理路径研究[J]. 全科护理, 2017, 15(24):3011-3012.

8. 谢王芳, 楼晓芳, 诸纪华. 体外膜肺氧合应用于急性暴发性心肌炎患儿的护理[J]. 中华护理杂志, 2015, 50(4):427-430.

9. 顾懿博, 姜艳华. 血浆置换联合体外膜肺氧合救治暴发性心肌炎1例护理[J]. 上海护理, 2016, 16(3):87-90.

10. 王娜. 1例体外膜肺氧合(ECMO)治疗重症病毒性心肌炎患者的护理体会[J]. 医学信息, 2016, 29(33):134-135.

11. 沈伟杰, 胡静, 王文超,等. 一例体外膜肺氧合治疗小儿暴发性心肌炎的护理体会[J]. 中国实用护理杂志, 2017, 33(2):135-136.

12. 谢韩梅, 吕晓玲, 范云兰,等. 1例经皮穿刺体外膜肺氧合治疗暴发性心肌炎患者的护理体会[J]. 中西医结合护理(中英文), 2015, 1(4):51-52.