基于计算机断层扫描（CT）的动脉高密度征（hyperdense artery sign,HAS）对预测脑卒中患者预后的价值分析

基于计算机断层扫描（ CT）的动脉高密度征（ hyperdense artery sign,HAS）对预测脑卒中患者预后的价值分析

李威 李丹东 段人桦 尹波 张弩

温州医科大学附属第二医院 浙江 温州 325035

摘要

目的：探究急性缺血性脑卒中患者平扫CT上HAS的临床及影像学特征以及与预后的关系。

方法：我们回顾了温州医科大学附属第二医院收治的186例急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）患者的临床资料，比较了HAS阳性和HAS阴性患者之间基线特征和结果的差异。

结果：高密度征组的患者表现出更高的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（24.66±9.84vs19.97±10.48，p=0.005），以及更高的心源性栓塞（cardioembolism,CE）比例（50.6％vs30.3％，P=0.012）。logistics回归分析显示，CE（OR 2.166，95％CI 1.173-4.001，P = 0.014）和术前NIHSS评分（OR 1.034，95％CI 1.007-1.062，P = 0.014）是AIS患者HAS的预测因素。然而高密度征组与非高密度征组术后再灌注程度（P=0.371）和出院时改良Rankin量表（P=0.773）均没有显著差异。此外，出院时的mRS与再灌注程度有关（p=0.029）。

结论：入院时HAS与NIHSS评分和心源性栓塞有关。HAS对于预测急性缺血性脑卒中患者预后的价值可能比较低。

介绍

非对比计算机断层扫描（NCCT）仍然是评估急性缺血性卒中（AIS）的主要选择。 因此，在NCCT上识别AIS的特征对于临床实践很重要。NCCT上的高密度动脉征象（HAS）是AIS患者中的常见现象。据报道，HAS对动脉阻塞具有高度特异性，尽管它的缺失仅表明动脉通畅的机会只有一半[1]。 研究显示，HAS发生在17-70％的急性脑中动脉阻塞病例中，并与卒中严重程度增加，梗死面积大和临床预后不良有关[2-4]。 当前，关于NCCT上的HAS的研究仍然比较缺乏。因此，在这项研究中，我们着手探讨HAS对于AIS患者预后的影响。

1.方法和材料

1.1 临床资料

我们回顾了2018年9月至2020年9月温州医科大学附属第二医院的急性脑梗死患者的病历。所有患者均接受了机械血栓切除术，无论是否接受rt-PA溶栓治疗。 所有患者均有完善的术前影像学检查。我们的纳入标准参考了AHA/ASA 2018 AIS指南[5]：年龄≥18岁，卒中前改良 Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）评分为0至1分，并且在症状发作或恶化后6h内开始治疗。参与研究的人员在整个研究过程中均保持不变，其中包括三名神经外科医生和两名放射科医生。

大动脉粥样硬化（LAA）定义为通过计算机断层摄影血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）在患侧半球存在颈动脉或颅内大动脉显著狭窄（> 50％）或闭塞，并且排除了心脏栓塞的潜在来源[6]。心脏栓塞（CE）定义为至少一种心脏栓塞来源，经确认没有明显狭窄（> 50％）或没有阻塞主动脉或颅内动脉[6]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

我们记录了每个患者的以下基线特征，包括人口统计学特征（年龄和性别），心源性疾病，高血压，糖尿病，冠心病，中风史，吸烟史，饮酒史，中风前使用抗凝药和抗血小板药物，影像学信息包括平扫CT上血栓密度，血块负荷评分（CBS）。 此外，还记录了中风的特征，包括入院时的NIHSS，从发作或恶化到穿刺的时间，病变的位置，中风的原因。使用eTICI分级评估术后在关注情况。

所有入院患者在入院时均使用NCCT进行检查，大多数患者还接受了CTA检查。NCCT图像由两名放射科医生独立阅片，比较每个读者的结果，以评估观察者之间的一致性。如果两个读者之间存在矛盾，那么最终结果通过两人协商做出。

1.2.2 评价方法

血栓密度由两名经验丰富的放射科医生独立测量。HAS定义如下：（1）HAS的位置与临床症状一致；（2）密度高于周围脑组织，但低于钙化斑块（40-80）。测量AIS患者NCCT上血栓密度，包括同侧最高HU值(IHU)、对侧最高HU值(CHU)(仅在前循环)和邻近脑组织HU值(ABHU)(见图1)。CBS根据Tan等人的研究来评估：10分表示血管通畅。如果在每个ICA，M1和M2段发现有HAS，则减去2分。如果HAS位于ACA以及每个受影响的M2以远的分支，则减去1分[7]。

再通成功定义为最终血管造影的eTICI评分为2c或3[8]。临床结果包括术后再通和出院时mRS评分。

1.3 统计学分析

分类变量表示为计数或百分比。定量变量表示为平均值 标准差。我们比较了高密度征组患者和非高密度征组患者之间的患者特征和结果差异。使用χ

²或Fisher检验分析分布变量的差异。使用Mann-Whitney U检验评估连续变量。Logistic回归分析确定HAS的预测因子。数据由SPSS软件（版本25.0）分析。

2.结果

2.1基线特征

本研究共纳入186例患者（中位年龄69岁，男性116例）。入院患者的平均NIHSS和CBS评分分别为22.41和6。HAS阳性的患者97例（97/186，52.2％）。根据TOAST标准，纳入的患者包括56例LAA患者（56/186，30.1％），76例CE患者（76/186，40.9％）和54例不明原因型患者（54/186，29％）。与非高密度征组患者相比，高密度征组的NIHSS评分增加比例较高（24.66±9.84 vs 19.97±10.48，p=0.005）。对于其他基线特征，两组之间没有显着差异。基线特征见表1。

为了确定预测因素，我们将性别，年龄，高血压，糖尿病，吸烟史，饮酒史，中风史，当前抗凝药物使用，当前抗血小板使用，CE和术前NIHSS纳入logistics回归分析。 单因素logistics回归表明，CE（OR 2.343，95％CI 1.284-4.281，P=0.006）和术前NIHSS（OR 1.04，95％CI 1.01-1.06，P=0.006）可以作为AIS患者HAS的预测因素。此外，多因素logistics回归表明，CE（OR 2.166，95％CI 1.173-4.001，P=0.014）和术前NIHSS评分（OR 1.034，95％CI 1.007-1.062，P=0.014）仍具有统计学意义。预测HAS的logistics回归见表2。

2.2影像结果

高密度征的发生率为52.2％（97/186）。高密度征的位置分别为：前循环79.4%（79/97），基底动脉20.6%（20/97），颈内动脉24.7%（24/97），大脑中动脉60.8%（59/97），大脑前动脉9.3%（6/97），串联病变10.3%（10/97）。关于血栓密度，我们比较了HAS阳性患者的IHU，CHU和ABHU的平均值。前循环HAS阳性患者（n = 77）的平均IHU，CHU和ABHU分别为56.8±6.4、38.9±4.2和33.9±2.6。结果表明，前循环AIS患者的平均IHU明显高于CHU和NIHU（P <0.001）。

2.3手术和临床结果

186例患者中，有137例（137/186，73.7％）接受了支架取栓术，32例（32/186，17.2％）进行了血栓抽吸术，17例（17/186，9.1％）进行了机械取栓术后还进行了球囊血管成形术或颅内支架置入术。最终，有151例患者（151/186，81.2％）成功完成了再灌注（eTICI 2c/3）。 其中，的81例HAS（+）患者（81/97，83.5％）和的70例HAS（-）患者（70/89，78.7％）实现了成功的再灌注。两组之间无显着差异（p=0.371）。另外，再通和非再通组之间的CBS结果也没有显着差异（6.64 vs 6.23，P=0.453）。

2.4 再通与患者预后的关系

出院时，48例患者的mRS评分达到0-2分。其中，HAS（+）患者为25人（25/48，52.1％）。出院时mRS与再通有关（p = 0.029），即再通成功的患者出院时mRS较低。

3.讨论

急性脑卒中患者机械血栓切除术治疗预后影响因素研究一直是心脑血管疾病研究领域的热点，大部分研究重点均在患者的基线资料、取栓技术等方面，侯跃辉等的研究显示，房颤、大面积脑梗死、血浆BNP水平及NIHSS评分为急性缺血性脑卒中预后死亡的高危因素[9]。何国军等的研究表明，急诊支架手术是患者预后良好的独立相关因素[10]。然而，关于术前患者头颅 CT 征象与预后关系的研究并不多见。本研究分析了患者头颅CT上的动脉高密度征，探讨其对于预后的影响。

本研究根据是否存在动脉高密度征，将所有患者分为高密度征组和非高密度征组。与非高密度征组相比，高密度征组的IHU明显高于非高密度征组。此外，在高密度征组中，IHU明显高于CHU和ABHU。这与我们预期的结果相符合。

在基线资料方面，我们发现，心源性栓塞和术前NIHSS是AIS患者HAS的预测因素。最近的一项研究表明，在高密度脑中动脉征象（HMCAS）患者中，CE患者的比例（67.8％）明显高于LAA（12.7％）和未定组（19.5％）[3]。 这可能与心源性栓塞患者回收的血块中较高的红细胞百分比和较低的纤维蛋白含量有关[11][12]。 一项大型荟萃分析显示，CT上高密度脑动脉征象与卒中严重程度有关，但与卒中亚型无关。但是，该研究在不同中心之间的HAS检测中也显示出显着差异，因此结果仍存在争议[13]。 我们还发现，HAS（+）患者术前NIHSS评分较高。 这与Haridy等人的发现是一致的[14]。

以前的研究结果已经表明，良好的再灌注与较好的临床结果有关[23][24]。在这项研究中，高密度征组与非高密度征组的再通率以及出院时的mRS评分均没有显著差异。因此，我们认为，HAS也许不是一个预测AIS患者预后的有价值的指标。最近的一项研究结果也表明，在机械取栓的时代，大脑中动脉高密度征在预测急性大脑中动脉闭塞患者血管内治疗后预后方面的意义可能较低。[3]这与我们的结果一致。

本研究有一定的局限性。首先，这是一个单中心回顾性研究，样本量小且有选择性偏倚。其次，由于血栓样本数量少，本研究未包括血栓的病理结果。第三，这项研究缺乏90天的患者临床结果，因此无法准确预测患者的预后。在未来的研究中，我们希望继续增加样本量，改善我们的研究计划，并将血栓病理结果纳入研究，这将使我们获得更可靠和有意义的结果。

结论

本研究结果表明，较高的NIHSS评分和CE亚型与AIS患者中HAS的发生率较高有关，然而，HAS的发生可能不是预测急性脑梗死患者预后的有价值的因素。

References

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图1

通讯作者：张弩 325035 浙江 温州 温州医科大学附属第二医院神经外科 邮箱：zhangnu65@163.com

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