立体定向穿刺血肿碎吸术与传统定位徒手穿刺血肿引流术治疗高血压性脑出血的前瞻性对照研究

立体定向穿刺血肿碎吸术与传统定位徒手穿刺血肿引流术治疗高血压性脑出血的前瞻性对照研究

李伟 朱邦鉴 吴雪

黑龙江省第三医院 黑龙江 北安 164000

【摘要】目的：比较立体定向穿刺血肿碎吸术与传统定位徒手穿刺血肿引流术治疗高血压性脑出血的疗效，探讨高血压性脑出血的个性化治疗方案。资料与方法：纳入2015年6月至2016年9月我院神经外科收治的符合入选标准的98例，有手术指征但未达到开颅标准的高血压性脑出血患者，并采用前瞻性对照研究。其中46例采用立体定向穿刺血肿碎吸术，52例采用传统定位徒手穿刺血肿引流术，比较两种术式的可行性。结果：两组病人的年龄、性别、血肿量、出血侧别、术前意识及手术时机等临床资料的差异均无统计学意义（p>0.05）。立体定向组术后并发症少，立体定向组与传统定位组比较，其中局灶性脑梗死、肺感染、气切、拔管时间及住院时间均低于传统定位组（p<0.05），术区再出血及手术时间两组的差异均无统计学意义（p>0.05），术后12个月ADL的良好率立体定向组高于传统定位组两组的差异均有统计学意义（p<0.05）。结论：对于需要手术但未达到开颅标准的高血压性脑出血患者，考虑将立体定向穿刺血肿碎吸术作为首选术式是可行的。

【关键词】立体定向手术；传统定位手术；高血压性脑出血；可行性；前瞻性研究

一 资料与方法

1.临床资料：98例患者中，男性62例，女性36例，年龄32~76岁，平均（51±12）岁。其中46例采用立体定向穿刺血肿碎吸术治疗；52例采用传统定位徒手穿刺血肿引流术治疗。

2.手术方法：（1）立体定向穿刺血肿碎吸术组：患者在局麻下先行立体定向架固定头部，再用128层螺旋CT或MRI定位扫描。后到手术室，在计算机下模拟血肿排除最优路径，进行靶点定位，将x、y、z轴计算确定靶点后，术区常规消毒铺无菌巾，装置立体定向系统，局麻满意后；在以头皮穿刺点为中心发际内做一小直切口，颅骨钻孔一个，切开硬脑膜，若遇皮层小血管出血予以电凝止血，将立体定向穿刺针按计算靶点深度穿刺达靶点处，用注射器轻抽出液化血肿，再用血肿碎吸装置将剩余较硬血肿大部分碎吸引出穿刺针，后留引流管一根于血肿腔内，常规关颅。次日复查头CT多数患者可拔管，若血肿量未达拔管指征（残余血肿量>10ml），可给予尿激酶将残余血肿进一步引出，当复查头CT示残余少量血肿（残余血肿量<10ml）时方可拔除引流管。（2）传统定位徒手穿刺血肿引流术组：术前依据头颅CT在血肿居中最大层面；避开功能区；在颞部头皮标记穿刺点，复查定位CT后送入手术室，在头皮标记穿刺点处划线术区常规消毒铺无菌巾，麻醉，以穿刺点为中心发际内做直切口，颅骨钻孔一个，“+”字切开硬脑膜，若遇小血管出血予以电凝止血，引流管按拟定深度置入血肿腔，用注射器抽出软化血肿，后留引流管于血肿腔内，常规关颅。术后次日（复查头CT若引流管位置满意）开始给予尿激酶2万u/日血肿腔引流，定期复查CT当残余血肿量<10ml时可拔除引流管，一般需3-5天才可拔管。

3.评价指标：（1）手术疗效：术后并发症、术区再出血率、肺感染率、气管切开率，（2）住院时间、住院费用，（3）随访：术后12个月患者日常生活能力（ADL）。Ⅰ级：完全恢复日常活动；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但保持意识；Ⅴ级：植物生存或死亡。ADLⅠ~Ⅲ级为预后良好，ADLⅣ~Ⅴ级为预后不良。

4.统计学方法：使用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料组间比较采用x²检验或Fisher精确概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二 结果

1. 临床基本资料比较（表1），本研究98例患者中46例为立体定向穿刺血肿碎吸术治疗组，52例为传统定位徒手穿刺血肿引流术治疗组。两组患者年龄、性别、血肿量、出血侧别、术前意识及手术时机的差异均无统计学意义（p>0.05）。

表1 立体定向组与传统定位组临床基本资料比较

2.手术评价指标比较（表2）：手术时间及术区再出血，立体定向组与传统定位组间差异无统计学意义（p>0.05）。立体定向组术后并发症发生率均低于传统定位组，两组的差异均有统计学意义（p<0.05）。拔管时间、住院时间及住院总费用也均低于传统定位组，两组的差异均有统计学意义（p<0.05）。

表2 立体定向组与传统定位组手术评价指标比较

3.随访结果：术后随访12个月日常生活能力（ADL）的良好率，立体定向组为86.1%，传统定位组为67.2%，立体定向组明显高于传统定位组，两组之间的差异有统计学意义（p<0.05）。

三 讨论

高血压性脑出血最好发部位为基底节区，微创手术主要包括传统定位徒手穿刺血肿引流术和立体定向穿刺血肿碎吸术。

两种微创术式特点：（1）传统定位手术操作相对简单但精准度不高，立体定向手术步骤相对复杂但精准度高；（2）传统定位手术只能抽出软化血肿，由于精准度不高，故不可贸然排出更多血肿，术中剩余血肿较多，而立体定向手术因靶点定位精准且术前可用计算机模拟手术路径，加之术中血肿碎吸技术，故术中可排出更多血肿；（3）传统定位手术由于术中剩余血肿较多，故术后应用尿激酶的量和频次较高，拔管时间长，而立体定向手术因术中可排出大部分血肿，故术后可不用或少用尿激酶，拔管时间短；（4）传统定位手术血肿排出较慢，血肿降解产物对脑组织再损伤较大，不利于神经功能恢复，而立体定向手术及时排出更多血肿，占位效应解除较早，剩余少量血肿降解产物对脑组织再损伤较小，有利于神经功能恢复；（5）传统定位手术拔管时间长，故感染风险随之增高，而立体定向手术拔管时间短，感染风险相对较低；（6）传统定位手术血肿排出较慢，占位解除较晚，加之降解产物对脑组织再损伤，意识障碍恢复慢，故肺感染、气切率等随之升高，而立体定向手术及时排出更多血肿，占位解除较早，剩余血量少降解产物对脑组织再损伤较小，有利于意识障碍早期恢复，故肺感染、气切率等较低；（7）传统定位手术较立体定向手术恢复慢，住院时间较长，住院费用较高；（8）传统定位手术与立体定向手术对照，因血肿排出较慢，影响预后，立体定向手术ADL良好率高于传统定位手术。

日新月异，当今病患对疗效和微创的要求逐步提高，促动了我们对本组两种微创术式的前瞻性对照研究，综上结果表明，对于需要手术但未达到开颅标准的高血压性脑出血患者，考虑将立体定向穿刺血肿碎吸术作为首选术式是可行的。

参考文献

[1] 刘宗惠著，实用立体定向及功能性神经外科学[M]，北京：人民军医出版社2006：168-181.

[2] 王增民 王亚明著，立体定向脑组织活检技术[M]，北京：人民军医出版社2012：207-210．

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