容量管理对维持性血液透析患者容量负荷及再入院率的影响

容量管理对维持性血液透析患者容量负荷及再入院率的影响

常美 石彬 戴欢欢 梁爽

江苏省苏北人民医院 210000

目的：探讨容量管理改善维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis,MHD）患者的容量负荷和再入院率的功效。方法：筛选负荷纳入标准的MHD患者，随机分为对照组（n=63例）和干预组（n=62例）。干预组患者给予6个月容量管理，对照组予以常规护理。比较两组患者《MHD患者容量管理行为量表》得分；比较两组患者水肿、IDWG、血压的容量负荷及6个月内因容量超负荷相关疾病的再入院次数。结果：①干预后，MHD患者容量管理行为得分显著高于对照组，比较有统计学意义（P＜0.05）。②干预后，干预组水肿程度显著改善、透析间期体重增长（IDWG）下降、收缩压下降至（138.75±18.04）mmHg，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。与干预前相比，水肿程度、IDWG、收缩压均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组上述指标改变均无统计学意义。③因容量超负荷相关疾病的再入院次数：干预组平均住院（0.18±0.08）次，对照组（0.46±0.13）次，两组差异有统计学意义（t =14.475，P＜0.05）。结论：容量管理可有效提高MHD患者容量管理能力，从而改善容量超负荷症状，降低容量超负荷相关疾病导致的再入院率，因此容量管理是一种简便、有效、经济的改善MHD患者容量超负荷的方法。

关键词：维持性血液透析；容量管理；容量负荷；再入院率

Effectiveness of volume management intervention on volume load and readmission rate in maintenance hemodialysis patients

Abstract: Objective: To investigate the effect of volume management on volume load and readmission rate in patients with maintenance hemodialysis (MHD). Methods: MHD patients with load inclusion criteria were randomly pided into control group (n=63) and intervention group (n=62). The intervention group was given 6 months capacity management, while the control group was given routine nursing. The scores of volume management behavior scale for MHD patients were compared between the two groups, and the volume load of edema, IDWG, blood pressure and the number of re-admissions of patients with volume overload related diseases within 6 months were compared between the two groups. Results: ①After the intervention, the volume management behavior scores of MHD patients were significantly higher than those of the control group, which was statistically significant (P<0.05). ②After the intervention, the degree of edema in the intervention group was significantly improved, the inter-dialysis weight gain (IDWG) decreased, and the systolic blood pressure decreased to (138.75±18.04) mmHg. The differences between the groups were statistically significant (P<0.05). Compared with before the intervention, the degree of edema, IDWG, and systolic blood pressure were significantly reduced, the difference was statistically significant (P<0.05), while the control group had no statistically significant changes in the above indicators. ③Number of readmissions due to capacity overload-related diseases: the intervention group was hospitalized on average (0.18±0.08) times, and the control group (0.46±0.13) times. The difference between the two groups was statistically significant (t = 14.475, P<0.05).

Conclusion: Volume management can effectively improve the capacity management ability of MHD patients, thereby improving the symptoms of volume overload and reducing the re-admission rate caused by volume overload-related diseases. Therefore, volume management is a simple, effective and economical method to improve the capacity overload of MHD patients.

Key words: maintenance hemodialysis; volume management; volume load; readmission rate

终末期肾病是人群中具有一定占比的患者所处阶段,由于肾功能衰竭,因此该类患者只能采用血液透析的方法延续生存时间^[1],等待更换肾脏的可能。尽管血液透析技术目前已经较为先进,但作为人工方法仅具有协助人体排泄以及滤过的部分功能,尚无法全部取代正常肾脏的生理功能,如内分泌以及重吸收等。人体在接受较长时间的透析之后，易合并各类并发症出现^[2]，其中最高发的为心血管类疾病。研究结果显示，在各类血液透析患者的心血管并发症中，以高血压以及心力衰竭最为多见^[3]。容量负荷过大被认为是该类患者发生高血压以及心力衰竭的主要病因。国内有研究发现33.33%的患者因心血管事件再入院^[4]，UK Renal Registry研究发现^[5] 超过5分之1的患者因容量负荷过大而必须住院接受治疗。世界卫生组织早就在颁布的指导中说明，自我管理水平在各类慢性疾病患者人群中占据较大的比重，可对患者的健康状况构成直接的影响^[6]，对于MHD患者而言，容量管理是自我管理的重要部分，研究发现^[7-8]，科学的容量管理对降低患者因容量超负荷引起的相关疾病的再入院率有重要意义。本研究即对此开展分析。

1．对象与方法

1.1 研究对象

采取方便取样，根据纳入和排除标准，以2018年6月~2019年7月期间，江苏省苏北人民医院血液净化中心接诊的血液透析患者为本研究的研究对象。

纳入标准：①确诊尿毒症^[9]，并接受血液透析治疗；②年龄高于18周岁；③在中心坚持规律血液透析实践≥6个月，透析频率3次/周；④思维、理解能力正常，无视听障碍，对本研究知情同意者。

排除标准：①行腹膜透析；②具有严重内科并发症，不适宜参加研究等；③沟通障碍者；④同时参加其他医学科研项目。

剔除标准：①肾移植患者；②中途退出者。

所有参与者均知情同意。

通过Gpower3.1软件完成样本量计算，以α=0.05，effect size设为“中等”，Power=0.8，计算样本量为120例，考虑10%的脱落率，最终确定样本为132例。

运用SAS软件生成随机数字表，并依据患者编号对应随机序列号为对照组和干预组，各纳入66例。

1.2研究方法

1.2.1干预组干预方法

科室成立健康教育小组，根据患者文化程度、年龄、透析龄等个人情况，制定个体化的容量管理具体方案：

（1）控制水分摄入：尽量减少水分的摄入，尤其不要忽略米粥、牛奶等水分含量，用带有刻度记号的杯子实施定量饮水，在饮品中加入柠檬片或薄荷叶等；

（2）限制钠盐摄入：发放 1g 盐勺，告知患者限盐量化；告之患者尽量不吃腌制过的配料及高盐分调味料，减少外出就餐；

（3）督促患者坚持写《病情监测日记》：指导患者监测起床后 1 h内、排尿后、服用降压药前、进食早餐前、至少休息 2 min的血压^[10]。帮助确定“理想体重”^[11]，指导患者每日定体重秤测体重，了解自己的体重变化,尽可能的把透析间期体重增长控制在3%以下，记录透析前血压、透析后血压、体重变化、超滤量等。指导患者绘制“透析间期体重增加曲线图”，每月调整干体重。

（4）异常处理：通过组织健康教育、微信公众号宣传、图片资料等向患者讲解干体重精准性的重要性，对于透析间期体重增加≥5%的患者，强调容量负荷过重的危害，严格限制水、钠离子摄入；对于透析间期体重增加＜3%,且保留残余肾功能的患者，强调超滤量不易过大，水分超滤过多对残余肾功能的影响。

（5）健康教育小组成立患者容量管理微信群，定期在群内发布容量管理相关内容，并告知在如有疑问可随时床边、电话、微信咨询。

（6）随访：在患者透析日进行随访，了解知识的掌握情况，以及可能影响因素，并给予针对性的解决方案。对于依从性差的可适当增加随访频率。

1.2.2对照组干预方法

常规血液透析护理及健康教育指导。

两组的干预时间长度均为6个月。

1.3评价指标

1.3.1容量管理能力

自制《 MHD患者容量管理行为量表》^[12]，评估容量管理水平，量表共2个维度（饮食管理、血液透析相关指标及并发症监测），9个条目，采用Likert 4级评分，每个条目分4个等级，分值为0～3分，即0分-从未做到；1分-偶尔做到；2分-经常做到；3分-总是做到。总分值范围0～27分；得分越高，说明其容量管理水平越好。量表维度的Cronbach’s α在0.770~0.986。

1.3.2容量负荷的判断指标

1.3.2.1水肿严重程度^[13]

轻度：脚踝以下出现水肿；中度：膝关节以下出现水肿；重度：除轻度和中度之外。

1.3.2.2血压测量

右侧肱动脉血压。（1）透析前血压：进入患者更衣室休息15min后所测得的血压，记录6次透析前血压后以平均值计算；（2）透析后血压：患者透析结束后，休息15min所测得的血压，记录患者6次透析前血压，取平均值；（3）测量如有误差，嘱患者休息5min后再行测量。

1.3.2.3透析间期体重增长( Interdialysis Weight Gain,IDWG) ^[14]

1.3.2.4再入院次数

6个月内因容量超负荷引起的相关疾病的再入院。

1.4统计学方法

采用Epidata3.1建立数据库，所有数据采用双人录入，采用SPSS24.0软件进行统计处理。连续型统计变量采用均数±标准差（x±s）表示。计量资料：正态分布资料采用t检验。计数资料采用χ²检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般资料的比较

本组共纳入132例MHD患者，干预组和对照组各66例。研究过程中， 干预组1例接受肾移植手术，2例转至其他透析中心，死亡1例，对照组2例接受肾移植手术，1例转至其他透析中心。故共有7例患者退出研究，最终共纳入125例MHD患者，其中干预组62例，对照组63例。2组可比性良好（P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2容量管理

干预前，2组患者容量管理水平的分数差异不具有统计学意义（均P>0.05）。干预后，对照组的容量管理水平分数未发生明显改变（均P>0.05），干预组的容量管理水平得分明显提升（均P<0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后容量管理行为得分比较（ ±_，分）

2.3容量管理对容量负荷的影响

两组患者干预前水肿程度无显著差异。干预6个月后，与对照组相比，干预组无水肿患者明显增多（41.94%），轻度水肿患者无明显变化，中度水肿的患者明显减少（17.74%），无重度水肿的患者，两组患者水肿程度的比较有统计学意义（z=-4.112, P=0.000）。对照组组内研究结果显示，6个月后，无水肿的患者较前减少（19.05%），轻度水肿患者无明显变化，中度水肿的患者数相应增多（34.92%），重度水肿的患者较前减少（6.76%），该组患者自身前后比较无统计学意义（ =-0.830, P=0.406）；干预组组内研究结果显示，无水肿的患者增至37.54%，轻、中度水肿均较前下降，无重度水肿的患者，自身前后比较有统计学差异（ =-2.526, P=0.018）（详见表4）。

表4 干预后两组患者水肿程度的组间比较[N（%）]

注：^a与对照组干预前比较，P<0.05，^b与对照组干预后比较，P<0.05，^c与干预组干预前比较，P<0.05，^d与干预组干预后比较，P<0.05

2.4 IDWG、血压

干预前，2组患者IDWG、血压的差异不具有统计学意义（均P>0.05）。干预后，对照组的IDWG、血压未发生明显改变（均P>0.05），干预组的IDWG、血压明显降低（均P<0.05）。见表4。

表4 干预后6个月两组患者IDWG、血压比较（ ± ）

2.5 容量管理对容量超负荷相关疾病再入院次数的影响

干预组平均再入院次数显著低于对照组（P<0.05）。

表5 容量管理干预对再入院次数的影响

3.讨论

3.1容量管理对MHD患者容量管理行为的影响

有研究显示^[15] MHD 患者的饮食管理得分偏低，说明患者在控盐、限水方面的依从性有待提高，随着透析年限的不断增加，患者的残余肾功能逐渐减退甚至消失，致使MHD患者容易发生慢性容量超负荷，本研究发现，对照组在6个月后饮食相关的容量管理能力无改善，而干预组在6个月后，MHD患者饮食相关的容量管理能力得到较大改观，说明常规的血液透析控盐、限水的健康教育可能因宣教内容过于笼统，患者接受度不高。研究发现，干预6个月后，两组血液透析相关指标及并发症的监测方面得分尚可，且干预组在数值的改变方面更占据优势。MHD患者大多是行规律性门诊透析治疗， 并且按照SOP^[16]等规范要求，患者在医护人员的督促下能够定时测量血压、进行规律药物治疗、定期监测血常规、肾功能等生化指标，因此在血液透析相关指标及并发症监测维度完成的尚可通过制定MHD患者的容量管理干预计划，有针对性的进行患者容量管理，可提高患者的容量管理系行为水平。

3.2容量管理对MHD患者容量负荷的影响

3.2.1对水肿程度影响

因为疾病的原因致使MHD患者的肾脏代谢水份的功能受到严重损害，摄入机体的水份蓄积于体内无法排出，水肿程度是一种判断容量超负荷简单、易于掌握的方法，患者可通过监测水肿程度来判断是否有容量超负荷，本研究结果表明，干经过6个月的干预后，干预组的水肿改善程度要更好，这主要得益于该组所采用的容量管理策略，这种具有针对的方法，直接降低了患者人群的水肿严重程度。

3.2.2对IDWG的影响

本研究指导患者绘制“透析间期体重增加曲线图”^[17]，不仅可以准确判断患者体内容量负荷的动态变化，还可作为指导患者及时调整干体重的重要依据。研究结果表明，两组患者在未进行容量管理干预前，两组患者IDWG并无显著性差异，而在干预6个月后，干预组的IDWG显著低于对照组，说明容量管理对于控制MHD患者的透析间期体重增加，从而降低患者容量负荷有良好效果。

MHD患者的容量管理，要求患者不仅关注IDWG增长过多的监测识别，对于透析间期体重增加≥5%的患者，强调容量负荷过重的危害；同时也不能忽视透析过程中超滤过多的危害，对于透析间期体重增加＜3%,且保留残余肾功能的患者，强调超滤量不宜过大，水分超滤过多对残余肾功能造成不利影响。另外，容量管理关注对容量负荷异常的处理能力，通过过组织健康教育宣教会、成立容量管理微信群、微信公众号宣传、图片资料等渠道让患者学会控制干体重的应对方法及小窍门等，达到容量平衡状态。

3.2.3对血压的影响

MHD患者长期容量超负荷容易导致心脏前负荷增加，引起透析顽固性高血压，国外研究透析间期体重增加与血压影响的研究表明，透析间期体重每较少1%的干体重，透析前收缩压降低1mmHg^[18]，本研究结果显示，干预组患者收缩压的改善效果显著优于对照组。这与封蕾等^[19]的研究基本一致，说明有效的容量管理干预可改善患者的收缩压。

3.2.4对再入院次数的影响

住院次数是衡量慢性病治疗是否有效的重要指标，血管并发症是MHD患者再入院最常见的病因，有研究发现33.3%的MHD患者再入院是由心血管并发症引起的^[20]，国外研究证实，MHD患者再入院是可以预防和控制的，通过采取预防和控制措施，可明显减少MHD患者的再入院率^[21]。研究结果表明，干预组的再入院次数明显低于对照组。说明教会患者监测有无下肢、眼睑水肿，关注胸闷气急、心悸和乏力，定期测量血压等识别评估异常容量负荷的方法，并据此调整水、盐摄入，有助于维持患者的容量平衡状态，降低再入院次数。

4小结

通过研究发现，容量管理干预显著提高MHD患者的容量管理能力，从水肿、透析间期体重增加、血压几个方面改善的容量超负荷状态，还可显著降低再入院次数。未来可进一步探讨如何维持MHD患者的远期容量管理效果。

第一作者信息：常美，本科，副主任护师，血液净化护理，18051061533,627952402@qq.com

通讯作者：石彬，硕士，主管护师，18051062070，stone1106@126.com

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