变异型肌萎缩侧索硬化3例误诊分析

变异型肌萎缩侧索硬化 3 例 误诊分析

赵坤 1 任波 2 吴银燕 1 范泽兵 1 周小平 1 李学忠 1

（ 1. 江苏大学附属人民医院神经内科 2. 江苏大学附属人民医院 肌电图室）

摘要：目的 总结3例连枷臂综合征（Flail arm syndrome,FAS），即一类变异型肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者的临床表现及肌电图特点，分析其临床特征及先前被误诊原因。方法 回顾性分析3例FAS患者的临床资料，对其临床特点及肌电图检查进行分析。结果 3例患者突出表现均为对称性或非对称性双上肢近端肌无力、萎缩，症状和体征2年内未有明显进展，肌电图均显示头、颈、胸３个区域出现广泛性失神经电位。结论 3例患者的临床及肌电图改变均符合FAS的诊断，误诊原因主要与患者早期临床表现相对不典型及医师对FAS的认识不足有关，肌电图检查在诊断中具有重要的作用，重视此类疾病的鉴别诊断是减少误诊的关键。

关键词：FAS；变异型；ALS；临床特点；肌电图；误诊；鉴别诊断

运动神经元病（Motor neuron disease，MND）是一类选择性侵犯上、下运动神经元的神经变性疾病。ALS是MND的经典类型^[1-2]。FAS为临床中较常见的变异型ALS^[3]。FAS以男性为多，缓慢进展，首发症状可表现为非对称性或对称性上肢近端无力，症状和体征局限于肢体一个区域达1年以上，而不累及其他区域，预后较一般ALS为好^[4]，需与上肢起病的ALS相鉴别^[5-6]。本文回顾性分析3例变异型ALS患者的临床资料，探讨FAS的一般临床特点，分析其先前误诊原因，为FAS的早期诊断及减少误诊提供参考。

1.资料与方法

选择2018年1月至2020年10月我院收治的3例变异型ALS患者为研究对象，经伦理委员会同意及患者知情后，回顾性分析3例患者的一般资料、病史、临床症状、体征、肌电图与MRI等表现，3例均符合2009年Wijesekera提出的FAS的诊断标准^[7]。

3例患者均潜隐起病，进展缓慢，均无阳性家族史。病例1首发症状表现为右上肢近端无力，后出现左上肢近端无力，逐渐向远端发展，症状局限于双上肢2年后出现吞咽困难和构音障碍；病例2首发对称性双上肢近端无力１例，逐渐向远端发展，症状局限于双上肢2年后出现构音障碍；病例3首发症状与病例1相似，为不对称性，但为左上肢近端无力首先起病，后出现右上肢近端无力，症状局限于双上肢3年后出现构音障碍。3例患者的一般资料、临床表现和具体体征见表1。

表１ 3例患者的一般资料、临床表现和体征

3例患者明确诊断时肌电图检查显示其头、颈、胸、腰４个区域中均有３个区域出现失神经电位，神经传导速度检查显示正常，F波反射正常，肌电图显示上表中对应肌肉呈神经源性损害。3例头颅MRI均显示脑白质脱髓鞘改变；3例颈椎MRI均显示轻中度椎间盘突出。值得注意的是3例患者均合并存在2型糖尿病，其中病例2有肌酸激酶轻度升高，其他一般化验检查均未见特殊异常，病例1和2行AR基因检测均排除肯尼迪病，3例均未进一步行肌活检及脑脊液检查。

2.结果

3例患者明确诊断前分别被诊断为颈椎病、肢带综合征和颈椎病，仔细分析3例均以双上肢近端无力和肌肉萎缩起病，有肌束震颤，对称性或非对称性，向远端发展，症状局限于双上肢，双下肢未受累，至少2年后才开始出现轻微球部受累表现。3例查体双上肢肌力差及肌萎缩，双侧肱二头肌反射减弱或消失，为下运动神经元受累表现；双下肢腱反射活跃或亢进，双侧巴氏征阳性，为上运动神经元受累表现。3例肌电图检查均显示头、颈、胸、腰4个区域中3个区域出现失神经电位，特别是胸锁乳突肌的运动单位的电位时限增宽、波幅增高。故均符合FAS的临床特点及诊断标准。

3.结论

3例患者均属于变异型ALS，符合FAS的诊断标准，明确诊断为FAS。本组通过3例患者总结了FAS与颈椎病的鉴别诊断方法见表2。

表2 总结的FAS与颈椎病的鉴别诊断方法

4.讨论

ALS是一种选择性侵犯上、下运动神经元的神经退行性疾病，患者平均生存时间为3-5年。FAS为ALS的变异型，约占MND的5％^[3-4]，以男性多发，这些患者多具有较长的生存期，预后优于经典型ALS^[5-10]。FAS是由Vulpian于1886年首先描述，于1998年被Hu等命名^[11]，典型表现为近端为主的双上肢无力和肌肉萎缩，进行性发展，至少１年内球部和下肢无明显的功能受累^[12-16]。FAS累及其他节段的时间间隔越长，其生存期越长，但因对FAS的认识有限，相较于ALS其他表型，FAS延迟诊断时间明显延长^[12-16]。

FAS的诊断主要基于患者的临床表现，首先满足确诊或很可能的ALS诊断。另外要结合症状、体征、病变分布特点和病程进展速度来考虑是否能诊断FAS。特别注意的是，诊断的关键是临床体征局限在一个区域的时间一定要大于1年。本组3例患者均同时合并颈椎间盘突出，其中2例早期被误诊为脊髓型颈椎病，1例被误诊为肢带综合征，但就诊本组时分析其表现均已符合FAS诊断。分析误诊原因可能主要为两点:(1)FAS误诊病种与首发部位间有着密切的关系，早期呈非特异性上和（或）下运动神经元损害，病变仅局限于某个区域，临床表现相对不典型，很难与其他症状类似的疾病相鉴别，如颈椎病、平山病、多灶性运动神经病、上肢周围神经损伤、肢带型肌营养不良和脑梗死。FAS最易混淆为脊髓型颈椎病

^[17-18]，因后者若压迫前根甚至前角则导致肌无力、肌萎缩、肌颤等与前者极相似，如两者同时存在时，则症状更为复杂。有的患者甚至因被误诊为颈椎病而行手术治疗，且接受手术治疗后均出现病情加重^[18]。特别强调的是，鉴别两者需进行胸锁乳突肌、脊旁肌、舌肌等肌电图检查，国内早有报道^[19-20]，另外需动态监测肌电图变化。颈椎MR检查对FAS和颈椎病的鉴别有一定意义，颈椎病必有相应的MR表现，但FAS亦可能合并颈椎病。特别是骨科医师在选择给颈椎病患者进行颈椎手术前, 肌电图应为常规必要的鉴定检查，这样既可减轻患者痛苦，又能减少经济负担及手术可能带来的病情进展。(2)医师对变异型ALS特别是FAS的认识和鉴别能力不够是出现误诊的另一重要原因。据文献报道，误诊常常是因误诊思维包括单纯思维和惯性思维等所致^[21]。本组3例患者均根据症状、体征选择进行了肌电图检查，但正是相关医师停留在惯性思维上未注意仔细鉴别诊断而轻率诊断，导致一叶障目：先前的肌电图一定程度上已提示FAS，但骨科仍考虑诊断为颈椎病，神经科甚至将有的患者诊断为肢带综合征。误诊颈椎病的原因多如上所述，误诊肢带综合征的原因则是患者存在肌酸激酶增高，但事实上MND包括ALS亦可能合并有肌酶增高早已是国内外学者共识^[3,22-25]，大多被认为是由此类患者体内支配血清肌酸激酶水平的神经的调节紊乱引起^[22]。由此可见，归根到底主要误诊原因仍是医师对FAS熟知者很少，迫切需要提高认识。

对FAS的治疗，主要包括药物、无创正压通气等对症支持治疗。利鲁唑和依达拉奉是目前ALS首选的治疗用药，但尚无研究对FAS患者的使用效果进行独立评价，有报道^[26]预测单独分层后，力如太、依达拉奉等可能对FAS患者有更好的疗效。本组3例患者中病例1使用依达拉奉治疗后症状稍有好转，但具体机理不知。与经典ALS一样，呼吸衰竭是FAS致死的主要原因^[27]，国内文献^[28]报道FAS更少且更晚出现通气功能障碍及需要应用无创正压通气治疗。因此，FAS的早期诊断对预后判断及减轻患者压力具有重要的意义，并且可以更好地对患者进行心理疏导和对症治疗。肌电图是对FAS进行早期诊断和鉴别诊断的重要辅助检查，对于诊断颈椎病特别是脊髓型颈椎病以减少FAS的误诊也是必要检查。总之，临床医师需熟知FAS的诊断标准，重视变异型ALS的鉴别诊断，遇到类似患者应仔细分辨关键性的症状和体征，明确主要“症候”，紧密结合肌电图等检查才可以避免误诊，降低误诊率。

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