123例胸腔镜肺叶切除术患者围术期呼吸道护理体会

123例胸腔镜肺叶切除术患者围术期呼吸道护理体会

鱼宁，陈志祥，拜都如拉，陈存存，付毅 , 车勇

（ 新疆医科大学第八附属医院 乌鲁木齐市 830049 ）

【摘要】 目的 探讨呼吸道综合护理在胸腔镜肺叶切除术患者围手术期中的应用效果及经验总结，以提高护理质量。方法 采用回顾性分析方法对2016年12月~2019年11月行胸腔镜肺叶切除术123例患者，对其围手术期护理方法及临床资料进行分析。全部患者在围手术期均采用心理评估及护理、健康教育及行为指导、呼吸道管理、基础护理等综合护理措施，观察其护理效果。结果 术后效果满意度为89.43%。患者的平均住院时间为（26.22±9.10）天，平均带管时间为（3.69±2.25）天。无围手术期严重并发症，术后肺复张及拔管时间缩短，肺不张 2例，胸腔I°漏气6例，拔管后再次插管1例；术后肺部感染3例，胸腔感染1例。结论 胸腔镜肺叶切除术做好患者围手术期呼吸道的综合护理干预措施，可有效减少术后肺部并发症，促进患者快速康复，能够取得满意的临床效果。

关键词：围术期；呼吸道护理；肺叶切除术

基金项目：新疆维吾尔自治区胸科医院院级课题（编号：201907）

肺叶切除手术是治疗肺癌、支气管扩张、肺结核等疾病的主要治疗方法。预防并控制术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）是决定手术成败和影响患者康复的主要目标。研究表明，围术期呼吸道管理可以减少患者住院时间、医疗费用在改善预后中起非常关键的作用。呼吸道管理作为加速康复外科（ERAS）的重要环节可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用^{[1-2 ]}。2016年12月~2019 年11月在本院行肺叶切除术123例患者均痊愈出院。现将体会报告如下。

1 临床资料

选取2016年12月~2019年11月123例胸腔镜肺叶切除术患者，其中男性57例，女性66例，年龄11~80岁，平均年龄（42.70±14.70）岁。肺结核102例，支气管扩张症14例，肺癌7例。合并胸膜粘连烙断术53例，合并胸膜剥脱术12例，合并胸腔闭式引流术6例。术后肺不张 1例，胸腔I°漏气6例，肺部感染3例，胸腔感染1例。手术平均时间（146.20±59.40）min，术后引流平均量（178.60±102.80）ml，术后引流管拔管时间（3.69±2.25）d，超过2周1例，超过1周7例，术后平均住院时间（26.22±9.10）d。肺功能：FEV1（2.68±0.78）L，MVV（76.61±20.46）L，FEV1%（91.88±11.48）%。术前血气PO2为（41.72±4.77）mmHg，术前血气PCO2为（82.35±19.80）mmHg。

2 围手术期护理体会

2.1 术前护理

2. 1. 1心理评估及护理

术前对患者进行心理状况评估，有利于医务人员进行心理疏导过程中采取针对性的预防措施。由于患者在得知病情后，通常会对手术过程及预后产生恐惧、紧张和焦虑的情绪，对手术效果顾虑较多。医务人员应言语亲切、态度和蔼、耐心细致的做好解释沟通工作。医务人员对患者及家属的关怀和鼓励，可以增强患者对医护人员的信任感。医务人员就病情施行手术的危险性及可能取得的效果和并发症、术后恢复过程和预后以及施行手术后造成的不适感等方面的讲解，是术前必要的心理护理准备。有利于患者本人或亲属(或监护人)配合自愿签署书面知情同意书,在提高患者手术配合度方面起到良好的作用。另外，使患者家属对手术方式、注意事项以及术后患者可能出现的不适应性问题等方面有充分的了解和心理准备，协助做好患者的心理安慰及配合工作。通过心理评估和心理护理两个方面，能够达到消除或减轻患者的焦虑和恐惧心理，使患者树立战胜疾病的信心，从而使患者保持良好的心态来面对和接受手术。

2.1.2 健康教育及行为指导

强调戒烟戒酒是术前健康教育重要内容之一。此外，术前做好患者口腔卫生的健康宣教工作，指导患者进行必要的口腔护理或治疗，为避免因口腔卫生或上呼吸道疾病引起肺部感染等并发症做好预防。肺叶切除手术患者术前戒烟和开展呼吸功能锻炼是最重要健康教育指导内容，可有效提高预后及减少手术并发症的发生^{[3-5 ]}。

由于吸烟会造成呼吸道粘膜上皮纤毛的损伤，导致纤毛退化萎缩，从而抑制纤毛的运动；另外，吸烟会减少细胞分泌的粘液，降低巨噬细胞的活性，从而造成排痰能力下降；进而使呼吸道防御疾病的天然屏障系统遭到破坏，导致发生炎症等呼吸系统疾病。

术前教会患者进行呼吸功能锻炼，指导其学会有效咳嗽。呼吸功能锻炼和有效咳嗽对术后肺复张尤其重要，便于改善呼吸功能、提升肺复张，术后能将深部痰液咳出。呼吸功能锻炼主要是指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽的锻练。腹式呼吸训练法：取半卧位，屈双膝、腹部放松后缓慢吸气，胸部不动、腹部隆起；吸气末屏息1～2秒后缓慢呼气。每天训练1~2 h，每次20min。有效咳嗽训练法：取半卧位，在深吸气末停顿2~3秒，向上向外咳出痰液。需连续咳嗽3～4次，3～5min/次，3次/d。还可采用吹气球或呼吸功能锻炼器提升患者肺功能。术前还需进行床上下肢运动和术侧上肢及肩膀适应性练习。

2.1.3 肺功能监测评估

术前采用肺容量测定、肺通气功能测定、动脉血气分析、屏气试验等对患者肺功能评估，明确患者肺功能障碍的严重程度，评估患者手术耐受力；避免对肺功能严重受损患者进行手术，是减少术后并发症及死亡率的有效手段，针对危重病人预后及监护提供重要依据。

2.1.4胸腔引流指导

告知胸腔引流重要性及引流管安放等注意事项，可为患者预后提供良好护理保障^[6-7]。指导患者腹式呼吸，辅助胸部叩击，以协助患者借助变换体位来引流和咳嗽排痰。于餐前1h或餐后1-3h 进行；每天1-3 次，每次15-20min；需严密监测心率、心律、血压等指标，观察患者有无头晕、面色苍白、脉搏细弱、眩晕或发绀等症状；对患者耐受程度进行评估，以便采取纠正措施。

2.2 术后护理
2.2.1 病情监测

术后患者回病室后，将其安置于环境安静、温湿度适宜的房间休息，并根据季节情况随时调整室温及定时开窗通风。应嘱患者家属减少陪护人员数量及探视次数。应保持患者去枕平卧位，待清醒血压平稳后取半卧位，便于呼吸和引流的护理。采用多功能心电监护仪监测心率、心律、血压、呼吸频率、血氧饱和度等指标，严密监测患者的生命体征，以便医护人员掌握患者病情，及时做出应对措施。同时，给予持续氧气吸入，用以预防或减轻缺氧状况；必要时配合检查动脉血气，并根据血氧饱和度情况适时调节氧流量。

2.2.2 呼吸道护理
术后采用超声雾化吸入湿化呼吸道，给予异丙托溴铵或加用布地奈德行雾化吸入，每日3-4次，每次10-15min。需患者腹式呼吸，每隔1-2小时变换一次体位。雾化吸入后立即咳嗽及叩背排痰。自下而上、从边缘到中央有节律的叩击背部，每处肺叶叩击1-3 min。并在吸气末咳嗽排痰。咽干口渴者可少量饮水。对于无力咳嗽或因疼痛、置管者，每日给予机械排痰2-3次，每次15分钟。并辅助环甲膜刺激诱发咳嗽排痰^[9]。

2.2.3 胸腔引流护理

胸腔引流是术后促进肺复张和早期发现并发症的重要环节。护理中应严密观察胸腔引流液的颜色、数量及波动情况，以便准确判定引流液的性质。同时应注意保持引流管的通畅，并及时挤压管壁以排空管中引流液，患者此时应配合进行体位调整来促进引流液很好的排出。胸腔引流液尽早排出后，可缩短拔管时间。本研究1例患者，女性、54岁，反复出现咳嗽、咳痰30年。诊断两肺囊性支气管扩张伴感染、慢性肺源性心脏病。入院前有气喘明显，经门诊指导呼吸道护理（体位引流、呼吸训练、口服化痰、雾化）半月后行右侧肺叶手术，半年后行对侧肺手术。术后两年无前感染症状。

2.2.4 疼痛和药物治疗
肺叶切除术会不同程度上会损伤肺实质，随后出现炎性反应，进而出现肺水肿。因肺水肿常会出现分泌物滞留，进一步引起感染^[2]。而术后患者因疼痛感强烈而不情愿进行胸廓活动，进而影响排痰。因此，药物治疗对于清除呼吸道痰液也是重要的方法。应遵医嘱合理使用抗生素、止痛药及盐酸氨溴索等化痰药物进行治疗。

2.2.5康复训练

术后患者麻醉清醒4-6小时，待各项生命体征平稳后，鼓励患者少量流质饮食，以增加能量摄入，配合开展康复锻炼。例如：可鼓励患者做术侧肢体的抬举动作，以防发生胸腔肌肉黏连和肩部下垂、强直和萎缩；并鼓励患者尽早下床活动，以促进肠蠕动及肺复张，以防发生肺部并发症和下肢静脉栓塞。

3 讨论

经胸腔镜行肺叶切除术的患者，医护人员的责任心、扎实的专业知识及丰富的临床和护理技能，是保证患者快速恢复的前提。不同患者存在年龄、病情、情绪及疼痛耐受性等诸多差异，医护人员能掌握与患者沟通的技巧，从心理上取得患者信任，打消患者的恐惧和顾虑心理，给予针对性护理方案显的尤为重要。对于调动患者积极性，配合治疗并树立战胜病魔的决心和信心具有重要意义。

有研究表明，肺切除术后常见的肺部并发症与痰液无法有效排出有关。如果肺部并发症处理不当，极可能并发感染，导致其他心肺并发症发生，严重时危急生命。预防和治疗术后并发症非常重要。对比发现，未经呼吸道管理会因手术气管插管和肺部感染诱发哮喘，甚至经历两次麻醉或丧失手术机会。尤其是慢性感染病患者。因此，有效的咳嗽排痰是首要考虑的关键环节，对于加快患者恢复意义重大^[9]。

术后护理人员在病情监测、胸管引流等环节科学护理，能最大程度地减少术后并发症，缩短拔管时间，对患者术后恢复起到重要作用。在指导患者有效排痰及疼痛护理方面实践经验的积累有利于有效排痰。配合度高对减轻患者痛苦和促进快速康复十分重要。指导患者术前学会呼吸功能训练，术后患者结合咳嗽排痰可提高机体活动耐力，减轻呼吸困难、提高机体免疫力，具有重要的临床研究意义^[8]。本研究的123例患者术后效果满意度为89.43%，经过呼吸功能和咳嗽排痰训练的患者拔管和住院时间缩短，并发症发生率低，这与国内学者吴小倩研究一致^[3]。证明呼吸功能和咳嗽排痰训练具有重要的临床推广价值。

综上所述，胸腔镜肺叶切除术做好患者围手术期呼吸道的综合护理干预措施，可有效减少术后肺部并发症，促进患者快速康复；能取得满意的临床效果。

参考文献
[1]王安素,李玉,张莉,等.胸腔镜肺叶切除患者快速康复的影响因素探讨[J].中国实用护理杂志,2016,(13).965-969.

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[3]吴小倩,陈岚,刘美梅.术前呼吸功能锻炼对肺癌胸腔镜肺叶切除术患者术后恢复的影响[J].中国卫生标准管理,2018, 9(9),168-170.

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[5 ]刘萍,袁慧.102例全胸腔镜解剖性肺段切除术的围术期护理[J].实用临床医药杂志,2016,(22).57-59.

[6]胡思远,魏育涛,朱志军,等.胸腔镜下肺叶切除术后放置16 F胃管胸腔闭式引流效果观察[J].山东医药,2018,(12).91-93.

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[8][慕腾,姜冠潮,李晓,等.胸腔镜肺切除术后持续咳嗽的多因素分析[J].中国微创外科杂志,2017,(7).577-580.

[9]邵茜茜,刘东英.肺癌患者肺叶切除术后症状群调查研究[J].护理学报,2018, 25(18),1-4.

作者简介：鱼宁（1984年－），男，陕西长武人，中级，从事胸外科临床工作；新疆医科大学第八附属医院，E-mail:149076244@qq.com。

通讯作者：车勇，男，高级,主任医师，从事胸心外科临床工作，新疆医科大学第八附属医院胸外中心主任，13999872420，乌鲁木齐市天山区延安路106号，830049。tonychang529@aliyun.com。